Gea A. Gooiker
,Laetitia Veerbeek
,Lydia G.M. van der Geest
,Theo Stijnen
,Jan Willem T. Dekker
,J.W.R. (Hans) Nortier
,Andreas W.K.S. Marinelli
,Henk Struikmans
,Michel W.J.M. Wouters
enRob A.E.M. Tollenaar
Doel
Inzichtelijk maken of de prestatie-indicator ‘irradicaliteit na eerste borstsparende operatie’ de kwaliteit van borstkankerchirurgie consistent beoordeelt, onafhankelijk van de gebruikte definitie, verschillen in casemix en rekening houdend met toevalsvariatie.
Opzet
Descriptief.
Methoden
Data werden verzameld van 762 patiënten, die in de periode van 1 juli 2007-30 juni 2008 in 1 van de 9 ziekenhuizen in de regio van het Integraal Kankercentrum West borstparend werden behandeld wegens een invasief of in situ mammacarcinoom. Wij vergeleken 3 definities voor irradicaliteit: de indicator van de Inspectie voor Gezondheidszorg, de indicator van Zichtbare Zorg, en het percentage reresecties. Voor casemixcorrectie werden risicofactoren voor irradicaliteit geïdentificeerd met een logistische regressie. De resultaten werden weergegeven in een ‘funnelplot’ (fuikgrafiek) met een 95%-betrouwbaarheidsinterval (95%-BI) rond de landelijk vastgestelde norm van 20%.
Resultaten
Afhankelijk van de gebruikte definitie varieerden de percentages irradicaal geopereerde mammacarcinomen van de totale groep van 11 tot 21%. De percentages irradicaliteit van individuele ziekenhuizen verschilden onderling tot 19%. De kans op irradicaliteit was groter bij carcinoma in situ. De uitkomsten tussen de ziekenhuizen verschilden significant voor alle 3 de definities. De funnelplot liet echter zien dat de meeste ziekenhuizen binnen de 95%-BI van de norm vielen. Afhankelijk van de gebruikte definitie en casemixcorrectie kon een ziekenhuis wel of niet binnen de 95%-BI van de norm vallen.
Conclusie
Het gebrek aan eenduidige definiëring van de prestatie-indicator ‘irradicaliteit na eerste borstsparende operatie’ en het ontbreken van casemixcorrectie ondermijnen de validiteit van de indicator. Standaardisatie van definities, uniforme registratie en de toepassing van funnelplots kunnen een zuiverder zicht op de kwaliteit van zorg verschaffen.
Reacties
Prestatieindicator irradicaliteit borstkankeroperaties
De auteurs verwerken de kennis van het tellen met natuurlijke getallen, zoals onderwezen in groep 3 niet in hun artikel en laten na de nadelen van de beschreven kiesregel te noemen.
Arturo Knol, huisarts, Groningen
De prestatie-indicator ‘irradicaliteit na borstsparende operat
In het IGZ-rapport Zichtbare Zorg werd een grote variatie gevonden tussen 95 ziekenhuizen in de irradicaliteit van borstsparende operaties wegens borstkanker, variërend van minder dan 5% tot meer dan 40% (gemiddeld 10,6%) [1]. Door de EORTC wordt een norm van 10% gehanteerd [2].
Gooiker e.a. vergeleken drie kwaliteitsnormen -in feite drie manieren om het PA-preparaat te beoordelen- voor 9 ziekenhuizen uit de IKW-regio. Zij concludeerden dat de indicatoren niet gebruikt kunnen worden door gebrek aan eenduidigheid over definities. Zij betwisten daarmee de conclusie van het IGZ rapport Zichtbare zorg. Maar hun conclusie staat haaks op hun eigen resultaten die juist bevestigen dat de indicatoren wèl gebruikt kunnen worden om afwijkende ziekenhuizen te herkennen. Ondanks de kleine steekproef, bevestigt de studie grotere studies dat de meeste ziekenhuizen rond een gemiddelde scoren, in deze steekproef rond 20%. Belangrijker is dat de drie criteria goed correleren, en geen paradoxale resultaten geven. Vooral duidelijk is de dat de drie indicatoren goed overeenkomen voor de twee extreem scorende ziekenhuizen A en B, ook na casemix-correctie. Dat zij geen verband vonden tussen patiëntaantallen en de prestatieindicatoren hangt ongetwijfeld samen met de kleine omvang van hun studie, niet met de lage validiteit van de indicatoren.
Gooiker e.a. gaan niet in op hun meest verontrustende bevinding, namelijk dat twee ziekenhuizen op 2 van de 3 indicatoren significant, en op 1 indicator marginaal significant afwijken. Wat doen die twee ziekenhuizen anders dan de anderen? Verwijderen chirurgen in ziekenhuis B misschien te veel gezond borstweefsel? Is de pathologie niet nauwkeurig genoeg? Wordt er minder accuraat geregistreerd en gerapporteerd? En in ziekenhuis A: zijn de chirurgen te behoudend in hun tumorresecties? Worden de PA-preparaten (te) scrupuleus bekeken? En dan de gewetensvragen waar het om draait: zouden Gooiker e.a. hun vrouw, dochter, zus, moeder of zichzelf met een gerust hart in ziekenhuis A laten opereren voor borstkanker? Hebben patiënten niet hetzelfde recht op die informatie als Gooiker e.a. ? [3]
dr. Lukas Stalpers, radiotherapeut AMC
prof. em. dr. Frits van Dam, psycholoog
1. IGZ-rapport zichtbare zorg. www.igz.nl
2. Perry et al. Ann Oncol 2008;19:614-622
3. van Dam FSAM. Ned Tijdschr Geneeskd 2004: 814-5
Is de prestatieindicator 'irradicaliteit' betrouwbaar?
Gea Gooiker, arts-onderzoeker, LUMC
Michel Wouters, chirurg, LUMC
Prof. dr. Rob Tollenaar, chirurg, LUMC
Prestatieindicator irradicaliteit borstkanker
Stalpers en van Dam stellen dat resultaten moeten correleren en niet paradoxaal zijn. De auteurs beschrijven een kiesregel , namelijk prestaties onder en boven de norm van de ondergrens van het betrouwbaarheidsinterval. Dit is een kiesregel ,die bekend staat als approval voting. (1).Geen correlatie en paradoxen worden veroorzaakt door inconsistentie (2)en afhankelijkheid van irrelevante prestaties(3).Bij de beschreven kiesregel zijn deze niet mogelijk. (1). Stalpers en van Dam gaan er aan voorbij, dat de auteurs door de kiesregel approval voting juist een oplossing voor dit probleem presenteren. Een punt van zorg is dat bij approval voting manipulatie van de uitslag mogelijk is. In het volgende voorbeeld worden van 3 zorgaanbieders a,b,c de rangordes van prestatie-indicatoren vermeld. Links van >> staan de zorgaanbieders ,die aan de norm voldoen.
Artruro Knol, huisarts, Groningen