Gea A. Gooiker
,Laetitia Veerbeek
,Lydia G.M. van der Geest
,Theo Stijnen
,Jan Willem T. Dekker
,J.W.R. (Hans) Nortier
,Andreas W.K.S. Marinelli
,Henk Struikmans
,Michel W.J.M. Wouters
enRob A.E.M. Tollenaar
Objective
To determine whether the quality indicator ‘tumour positive surgical margin followin breast-conserving surgery, consistently measured the quality of breast-cancer surgery independently of the different definitions used and differences in case mix, taking statistical random variation into account.
Design
Descriptive study.
Methods
Data was collected from 762 patients who underwent breast-conserving surgery for invasive or in situ carcinoma of the breast, in the period 1 July 2007 – 30 June 2008 in 1 of the 9 hospitals in the region of the Comprehensive Cancer Centre West in the Netherlands. We compared 3 definitions for ‘tumour positive surgical margin’: the one used by the Health Care Inspectorate, the one used by the organisation ‘Zichtbare Zorg’ (‘transparent care’) and the percentage of re-resection. For case mix correction we identified risk factors for tumour margin positivity with logistic regression. The results were presented in a funnel plot, using 95% confidence interval (CI) around the national standard of 20%.
Results
Depending on the definition used, the tumour positive surgical margin rate of the total group varied from 11 to 21%. Individual hospital rates varied by up to 19%. In situ carcinoma was associated with higher tumour positive surgical margin rates. Results differed significantly between hospitals for all 3 definitions. However, the funnel plot showed that results for most hospitals fell within the 95% CI of the standard. Whether a hospital fell within the 95% CI of the standard depended upon on the definition used and case mix correction.
Conclusion
The lack of a single definition for the quality indicator ‘tumour positive surgical margin following breast-conserving surgery’ and the lack of case-mix correction undermine the validity of the indicator. Standardisation of definitions, uniform registration and the use of funnel plots can provide a more transparent insight into the quality of care.
Reacties
Prestatieindicator irradicaliteit borstkankeroperaties
De auteurs verwerken de kennis van het tellen met natuurlijke getallen, zoals onderwezen in groep 3 niet in hun artikel en laten na de nadelen van de beschreven kiesregel te noemen.
Arturo Knol, huisarts, Groningen
De prestatie-indicator ‘irradicaliteit na borstsparende operat
In het IGZ-rapport Zichtbare Zorg werd een grote variatie gevonden tussen 95 ziekenhuizen in de irradicaliteit van borstsparende operaties wegens borstkanker, variërend van minder dan 5% tot meer dan 40% (gemiddeld 10,6%) [1]. Door de EORTC wordt een norm van 10% gehanteerd [2].
Gooiker e.a. vergeleken drie kwaliteitsnormen -in feite drie manieren om het PA-preparaat te beoordelen- voor 9 ziekenhuizen uit de IKW-regio. Zij concludeerden dat de indicatoren niet gebruikt kunnen worden door gebrek aan eenduidigheid over definities. Zij betwisten daarmee de conclusie van het IGZ rapport Zichtbare zorg. Maar hun conclusie staat haaks op hun eigen resultaten die juist bevestigen dat de indicatoren wèl gebruikt kunnen worden om afwijkende ziekenhuizen te herkennen. Ondanks de kleine steekproef, bevestigt de studie grotere studies dat de meeste ziekenhuizen rond een gemiddelde scoren, in deze steekproef rond 20%. Belangrijker is dat de drie criteria goed correleren, en geen paradoxale resultaten geven. Vooral duidelijk is de dat de drie indicatoren goed overeenkomen voor de twee extreem scorende ziekenhuizen A en B, ook na casemix-correctie. Dat zij geen verband vonden tussen patiëntaantallen en de prestatieindicatoren hangt ongetwijfeld samen met de kleine omvang van hun studie, niet met de lage validiteit van de indicatoren.
Gooiker e.a. gaan niet in op hun meest verontrustende bevinding, namelijk dat twee ziekenhuizen op 2 van de 3 indicatoren significant, en op 1 indicator marginaal significant afwijken. Wat doen die twee ziekenhuizen anders dan de anderen? Verwijderen chirurgen in ziekenhuis B misschien te veel gezond borstweefsel? Is de pathologie niet nauwkeurig genoeg? Wordt er minder accuraat geregistreerd en gerapporteerd? En in ziekenhuis A: zijn de chirurgen te behoudend in hun tumorresecties? Worden de PA-preparaten (te) scrupuleus bekeken? En dan de gewetensvragen waar het om draait: zouden Gooiker e.a. hun vrouw, dochter, zus, moeder of zichzelf met een gerust hart in ziekenhuis A laten opereren voor borstkanker? Hebben patiënten niet hetzelfde recht op die informatie als Gooiker e.a. ? [3]
dr. Lukas Stalpers, radiotherapeut AMC
prof. em. dr. Frits van Dam, psycholoog
1. IGZ-rapport zichtbare zorg. www.igz.nl
2. Perry et al. Ann Oncol 2008;19:614-622
3. van Dam FSAM. Ned Tijdschr Geneeskd 2004: 814-5
Is de prestatieindicator 'irradicaliteit' betrouwbaar?
Gea Gooiker, arts-onderzoeker, LUMC
Michel Wouters, chirurg, LUMC
Prof. dr. Rob Tollenaar, chirurg, LUMC
Prestatieindicator irradicaliteit borstkanker
Stalpers en van Dam stellen dat resultaten moeten correleren en niet paradoxaal zijn. De auteurs beschrijven een kiesregel , namelijk prestaties onder en boven de norm van de ondergrens van het betrouwbaarheidsinterval. Dit is een kiesregel ,die bekend staat als approval voting. (1).Geen correlatie en paradoxen worden veroorzaakt door inconsistentie (2)en afhankelijkheid van irrelevante prestaties(3).Bij de beschreven kiesregel zijn deze niet mogelijk. (1). Stalpers en van Dam gaan er aan voorbij, dat de auteurs door de kiesregel approval voting juist een oplossing voor dit probleem presenteren. Een punt van zorg is dat bij approval voting manipulatie van de uitslag mogelijk is. In het volgende voorbeeld worden van 3 zorgaanbieders a,b,c de rangordes van prestatie-indicatoren vermeld. Links van >> staan de zorgaanbieders ,die aan de norm voldoen.
Artruro Knol, huisarts, Groningen