Bij chronische aandoeningen wordt veel aandacht besteed aan de onderbouwing van het medisch handelen. Op wetenschappelijk bewijs gestoelde geneeskunde (‘evidence-based medicine’ (EBM)) is hierbij het vanzelfsprekende uitgangspunt. Voor kleine kwalen wordt dit veel minder belangrijk gevonden, terwijl ook hiervoor een goede onderbouwing van het medisch handelen noodzakelijk is. Het aantal patiëntcontacten van de huisarts dat over chronische aandoeningen gaat, is namelijk veel lager dan het aantal contacten voor alledaagse kleine kwalen. In de huisartspraktijk bestaat 40 - 70% van alle consulten uit kleine kwalen, terwijl voor veel van deze kleine kwalen geen richtlijnen bestaan.1,2 Toch worden kleine kwalen in veel gevallen behandeld met medicatie, wat leidt tot aanzienlijke kosten voor de gezondheidszorg.3,4
In huisartspraktijken wordt de behandeling van eenvoudige kleine kwalen toenemend gedelegeerd naar praktijkondersteuners of ander ondersteunend personeel. Om de diagnostiek en behandeling van deze kleine kwalen op een zorgvuldige manier over te dragen aan praktijkondersteuners moeten zij hierin worden bijgeschoold, bij voorkeur aan de hand van degelijke evidence-based richtlijnen.5,6
We voerden een systematisch literatuuronderzoek (‘systematic review’) uit om na te gaan in welke mate er bewijs bestaat voor de behandeling van diverse kleine kwalen. Hierbij keken we naar de klinische relevantie van de gebruikelijke behandelingen en we onderzochten de methodologische kwaliteit van de gevonden onderzoeken. We beperkten de review tot de grootste groep van kleine kwalen: de dermatologische kleine kwalen.
Methode
De keuze voor de kwalen baseerden we op het boek Kleine kwalen in de huisartspraktijk, waarin 119 regelmatig voorkomende kleine kwalen worden beschreven.5 We selecteerden alle dermatologische kwalen (n = 42) met de code ‘S’ (‘skin’) volgens de ‘International classification of primary care’ (ICPC).
In de onlinedatabanken van PubMed, Cochrane Controlled Trial Register en Clinical Evidence zochten we naar onderzoeksartikelen waarin een behandeling voor een kleine kwaal werd vergeleken met een placebo of een geaccepteerde standaardbehandeling. Voor elke kwaal hanteerden we verschillende zoektermen voor aandoening en behandeling.7 Alternatieve (niet-allopathische) behandelmethoden en preventieve behandelingen werden uitgesloten omdat deze niet behoren tot de gebruikelijke behandelingen in de huisartspraktijk.
Voor het literatuuronderzoek volgden wij de hiërarchie van wetenschappelijk bewijs: eerst zochten we naar systematische reviews, daarna naar ‘randomized controlled trials’ (RCT) en daarna pas naar andere onderzoeksartikelen (‘clinical trials’, ‘case series’). Als we een relevante systematische review vonden, gepubliceerd in of na 2004, dan zochten we niet verder naar andere onderzoeken met een lager niveau van bewijs. Wel zochten we naar recentere RCT’s, gepubliceerd na de zoekdatum van de review.7 Onafhankelijk van elkaar selecteerden 2 reviewers (J.A.H.E. en S.P.G.) de artikelen, gebaseerd op de titel en het ‘abstract’. Als er geen overeenstemming was, werd gediscussieerd tot consensus werd bereikt. Bij artikelen over relevante behandelingen werden ook de ‘related articles’ in PubMed nagezocht.
Voor het beoordelen van de methodologische kwaliteit van de geselecteerde artikelen werd bij alle artikelen het niveau van bewijskracht (‘level of evidence’, LOE; http://www.essentialevidenceplus.com/product/ebm_loe.cfm?show=oxford) gescoord door twee onafhankelijke onderzoekers (J.A.H.E. en A.K.N.). Wanneer er geen overeenstemming was, werd via discussie consensus bereikt. Aangenomen werd dat een onderzoek van hoge kwaliteit was als het een hoge LOE had (tabel 1).8,9
We groepeerden de kwalen om te onderzoeken of een behandeling voor een bepaalde kleine kwaal en de rationale achter deze behandeling, ook kan worden toegepast op andere kwalen met vergelijkbare symptomen. De categorieën waren: bacteriële infectie, schimmelinfectie, jeuk en pijn.
We classificeerden de effectiviteit van de behandelingen naar ‘ja’, ‘nee’ of ‘waarschijnlijk’ (als het resultaat niet overtuigend effectief was of was gebaseerd op een klein onderzoek).
We deden een post-hoc-‘power’-analyse voor onderzoeken waarin resultaten met grote betrouwbaarheidsintervallen stonden en voor onderzoeken waarin een behandeling werd omschreven als niet duidelijk effectief. Met deze analyse gingen we na of het niet gevonden effect was toe te schrijven aan een tekort aan geïncludeerde personen.10 Het aantal onderzochte personen in het onderzoek (n1) werd vergeleken met het aantal personen dat volgens een powerberekening nodig zou zijn (n2). Bij alle onderzoeken namen we standaardwaarden voor kansen (α = 0,05; ß = 0,20). Als n1 ≥ n2 werd aangenomen dat de onderzoeksopzet adequaat was en wanneer n1 < n2 werd aangenomen dat het onderzoek te geringe power had om de onderzoeksvraag te kunnen beantwoorden.
Resultaten
Er werden 71 onderzoeksartikelen gevonden die waren gepubliceerd in januari 1981 - juli 2007.11-81 Gemiddeld waren dit 1,7 (uitersten: 0 en 6) artikelen per kleine dermatologische kwaal. Voor 9 veel voorkomende kwalen werden geen onderzoeken naar de behandeling gevonden, voor 13 kleine kwalen werd 1 onderzoek gevonden.
Voor 20 van de 42 kwalen werd een systematische review naar een of meerdere behandelingen gevonden (10 cochrane-reviews, 5 reviews van Clinical Evidence en 5 van andere bronnen) (zie tabel 1). De meeste RCT’s hadden een breed betrouwbaarheidsinterval rondom de gevonden uitkomst (LOE: 1b-, 2b-). Dit was vooral toe te schrijven aan kleine aantallen onderzochte personen. Bij 8 RCT’s (11%) was er een grote uitval van patiënten gedurende het onderzoek (‘loss to follow-up’; LOE: 2b(-)).
Van alle onderzoeken kwam 74% uit Europa en Noord-Amerika. De Verenigde Staten en het Verenigd Koninkrijk leverden de grootste bijdrage met respectievelijk 24 en 25%. Onderzoeken uit Azië en Zuid-Amerika (zoals India, Nepal, Irak en Brazilië) gingen relatief vaker over aandoeningen die frequenter voorkomen in deze regio’s, zoals luizen en schurft.
Voor 26 van 42 kleine kwalen was het bewijs onduidelijk; er werden geen onderzoeken gevonden of ze gaven geen uitsluitsel. Slechts enkele van de veel gebruikte therapieën bij kleine kwalen worden ondersteund door goed onderzoek. Ook waren sommige systematische reviews gebaseerd op RCT’s van matige methodologische kwaliteit, waarbij dan ook wordt geconcludeerd dat meer gedegen onderzoek nodig is.
In tabel 2 worden de resultaten van het literatuuronderzoek samengevat (de volledige tabel staat op www.ntvg.nl; snelzoeken: A1572). Hierin worden de behandelingen per kleine kwaal weergegeven, het doel van deze behandelingen en de indeling in categorieën naar behandelingsdoel. Daarnaast geeft de tabel ook aan of een onderzoek een positief effect bij een behandeling rapporteerde en of het bewijs voor dit effect volgens de auteurs overtuigend was.
Bij de oppervlakkige brandwonden bijvoorbeeld was het bewijs voor de effectiviteit en schadelijkheid van zilversulfadiazine en bepaalde typen gaas niet eenduidig. We konden ook geen enkel onderzoek vinden over de behandeling van furunkels. Voor wratten en mollusca contagiosa konden uit de cochrane-reviews geen duidelijke conclusies worden getrokken over de meest gebruikte behandelingen. Er was daarnaast ook geen eenduidig bewijs voor de behandeling van een paronychia, een zonneallergie en voor katten- en hondenbeten.
Bacteriële infecties
Voor 5 van de 12 dermatologische kleine kwalen veroorzaakt of gevolgd door een bacteriële infectie vonden we onderzoeken naar de effectiviteit van antibacteriële therapie. Voor de andere 7 behandelingen werden geen onderzoeken gevonden. Er is bewijs voor de effectiviteit van antibacteriële therapie voor 3 van de 11 aandoeningen, namelijk: impetigo, erythrasma en rosacea (zie tabel 2). Bij de behandeling van impetigo is oraal toegediende flucloxacilline niet effectiever dan lokaal antibioticumgebruik (LOE: 1b). Betadine is effectief voor lichte bacteriële infecties van oppervlakkige brandwonden (LOE: 1b). Het antibioticum tetracycline wordt bij de indicaties ‘rosacea’ en ‘dermatitis perioralis’ vooral toegepast vanwege het anti-infammatoire effect en niet vanwege het antibacteriële effect. Voor alle andere kleine kwalen in deze groep werd geen effectiviteit van antibacteriële therapie gevonden.
Schimmelinfecties
We vonden onderzoek voor 8 van de 9 kleine kwalen waar een infectie met een schimmel, gist of dermatofyt de belangrijkste reden voor behandeling was. Dit waren 2 systematische reviews over oraal toegediende antimycotica voor schimmelnagels, die beide concludeerden dat terbinafine een effectieve behandeling is voor de aandoening. Miconazol blijkt daarnaast ook effectief voor infecties met Candida albicans of dermatofyten (LOE: 1a).
Jeuk
Bij 8 kleine kwalen was jeuk de voornaamste reden voor behandeling. We vonden geen onderzoek naar het gebruik van lokale indifferente therapie of orale toediening van antihistaminica voor de indicatie ‘jeuk’. Voor 2 van de 8 kwalen was bewijs voor de effectiviteit van lokaal toegediende antihistaminica. Voor 4 kwalen vonden we onderzoeken voor de effectiviteit van lokaal toegediende corticosteroïden tegen jeuk, bij zichtbare huidirritatie. Tegelijkertijd vonden we geen onderzoek voor de effectiviteit van corticosteroïden per os voor deze indicatie. Wij concludeerden hieruit dat lokale toediening van steroïden effectief is voor kwalen waarbij jeuk het voornaamste symptoom is.
Pijn
Voor 5 kwalen was pijnvermindering het doel van de behandeling. De gevonden onderzoeken concentreerden zich niet op medicatie gericht tegen pijn in het algemeen, maar op behandeling van pijn door de specifieke oorzaak van de kwaal aan te pakken, zoals antivirale behandeling voor postherpetische pijn. Hierdoor kunnen we geen conclusies trekken over de algemene toepassing van pijnbestrijding bij dermatologische kleine kwalen.
Post-hoc-poweranalyse
Er waren 9 RCT’s met een breed betrouwbaarheidsinterval waarbij de effectiviteit van de behandeling werd aangegeven met ‘nee’ of ‘waarschijnlijk’.15,37,47,48,53,56,72,76,81 Voor de meeste onderzoeken waren veel meer patiënten nodig om een betrouwbaar resultaat te bereiken. In slechts 1 onderzoek was het aantal patiënten genoeg. Van deze 9 onderzoeken waren er 4 die onvoldoende informatie bevatten om de post-hoc-poweranalyse te kunnen uitvoeren. Voor 4 andere onderzoeken was het aantal benodigde patiënten zo hoog dat wij aannemen dat het onrealistisch is om met de gekozen onderzoeksopzet de effectiviteit van de behandeling te kunnen aantonen.
Beschouwing
Meer dan de helft van de gevonden onderzoeken had een slechte onderzoeksopzet. Andere onderzoeken waren te klein, zodat ze te weinig power hadden om een effect te kunnen vaststellen.
We vonden overtuigend bewijs voor de effectiviteit van gebruikelijke behandelingen voor minder dan de helft van de geselecteerde kleine kwalen. We hadden mogelijk meer onderzoeken gevonden als we in meer databanken (zoals Embase en Cinahl) hadden gezocht. Gezien het geringe aantal onderzoeken dat we vonden in de geraadpleegde grote databanken is het onwaarschijnlijk dat dit tot andere eindconclusies zou leiden.
We groepeerden de kleine kwalen naar een aantal behandelindicaties om na te gaan of een behandeling die voor een bepaalde kwaal effectief is ook kan worden toegepast bij andere kwalen in die groep. Dit clusteren van aandoeningen leverde niet veel nieuwe inzichten op en heeft ook duidelijke beperkingen. Gezien de effectiviteit van steroïden bij de indicatie ‘jeuk’ bij 4 kleine kwalen, is aan te nemen dat lokaal gebruik ook effectief zou kunnen zijn bij andere kleine kwalen die gepaard gaan met jeuk. Het groeperen van andere kleine kwalen leidde niet tot een mogelijke verbreding van behandelingen.
Conclusie
Voor de gebruikelijke behandeling van dermatologische kleine kwalen bestaat onvoldoende wetenschappelijke onderbouwing in de medische literatuur. Het gebrek aan bewijs voor de therapie bij kleine kwalen staat in scherp contrast met de mate waarin wetenschappelijke onderbouwing bestaat voor andere huisartsgeneeskundige aandoeningen, waarvoor een LOE wordt vermeld van 50 tot 80%.82,83 Gegeven het feit dat de zorg voor kleine kwalen een substantieel deel uitmaakt van het werk van de huisarts en dat deze taak ook aan andere disciplines in de eerste lijn wordt gedelegeerd, zijn degelijke richtlijnen gebaseerd op goed onderbouwd onderzoek noodzakelijk. Dit aspect van de medische zorg verdient meer aandacht van onderzoekers en subsidiegevers.
Leerpunten
-
Kleine dermatologische kwalen vormen een belangrijk deel van het werk van de huisarts.
-
In tegenstelling tot de meeste chronische aandoeningen bestaan er voor kleine kwalen nauwelijks wetenschappelijk onderbouwde richtlijnen.
-
Voor meer dan de helft van de kleine kwalen is er geen goede wetenschappelijke onderbouwing van de meest gebruikte behandelingen.
-
Voor een verantwoorde behandeling is meer onderzoek naar kleine kwalen noodzakelijk.
Reacties
Evidence kleine huidkwalen
Collega Eekhof et al. ontdekten dat er voor meer dan de helft van de therapieën voor de kleine dermatologische kwalen geen goede wetenschappelijke onderbouwing is. Hiermee vormt deze uitkomst een ondersteuning voor het onlangs in dit tijdschrift (1) gepubliceerde en vervolgens door collega Koene bekritiseerde betoog van collega Smulders et al. Zij brachten daarin naar voren dat slechts ongeveer de helft van het gebruikelijke geneeskundig handelen gebaseerd is op echte “evidence”. U heeft uw onderzoek beperkt tot de in de Nederlandse huisartsenpraktijk gebruikelijke behandelingen. In haar ingezonden brief stelt mevrouw Lonneke Alofs dat u daarmee andere behandelingen die misschien veel beter zijn, bij voorbaat hebt uitgesloten. In uw antwoord geeft u de kans op “publicatiebias” als reden op. Dit zou tot “onterecht veel aandacht voor niet of zelden toegepaste behandelingen” kunnen leiden. Dit argument overtuigt mij niet. Voor zover u daarbij denkt aan eventueel erbij te betrekken “alternatieve” behandelingen kan dit al helemaal niet waar zijn. Immers dit soort behandelingen worden in de gangbare medische literatuur eerder onder- dan overbelicht. Door u te beperken tot de in Nederland algemeen gebruikelijke behandelingen heeft u geen recht gedaan aan de hoogste norm van de evidence based gedachte namelijk dat altijd naar het “BEST beschikbare bewijs” moet worden gezocht. Kortom ik vind dat mevrouw Alofs in haar commentaar gelijk heeft. Echter het staat u natuurlijk geheel vrij om bewust de keus te maken om alleen de reeds geaccepteerde behandelingen te checken op hun wetenschappelijke waarde zonder u verder af te vragen of er misschien niet ook een betere behandeling bestaat. Ten aanzien van uw bevindingen betreffende de locale behandeling van onychomycosen deel ik de twijfel zoals beschreven in de door collega Brinks ingezonden brief. In uw verslag (tabel 2) geeft u aan dat voor een locaal toegepast imidazol een overtuigend positief bewijs bestaat. Als referentie geeft u daarbij op de Cochrane review van Crawford en Hollis(2009). Hierin wordt echter alleen onderzoek beschreven naar de locale toepassing van het niet-imidazol ciclopiroxlamine en de niet in Nederland verkrijgbare niet-imidazolen butenafine en amorolfine. De “level of evidence” van deze middelen is overigens matig. Ik kan in het geciteerde review geen ondersteuning vinden voor de werkzaamheid van locaal toegepaste imidazolen bij onychomycosen. Overigens wordt ook in de NHG standaard “Dermatomycosen” (2008) vermeld (noot 20) dat er door de commissie geen onderzoek is gevonden naar de effectiviteit van het in ons land wel verkrijgbare miconazol als locale behandeling van onychomycosen.
Willem van der Krol, arts complementaire geneeswijze Leeuwarden
(1) Y. Smulders et al. De rol van epidemiologisch bewijs in de zorg voor individuele patiënten. NTVG 2010;154:A1910
Dermatologische kleine kwalen
Dermatologische kleine kwalen
Brinks (misschien heer Brinks wel, maar Tineke Brinks in ieder geval niet) draagt de alternatieve geneeskunde helemaal geen warm hart toe. Misschien kunt u het veranderen?
Reactie ingediend op di, 15/06/2010 - 09:00 Just Eekhof
"Wat betreft de reactie van de heer Brinks en de eerdere reactie van mevrouw Alofs begrijpen wij dat artsen die alternatieve behandelingen een warm hart toedragen graag hadden gezien dat wij meer aandacht aan alternatieve behandelingen in onze review hadden besteed.``
Tineke Brinks, huisarts
Dermatologische kleine kwalen
Niet “Hr van der Knol” en ook niet “de heer Knol” maar wel “Hr van der Krol” draagt de alternatieve geneeswijze een warm hart toe, zij het selectief en onder voorwaarden. Hij geeft er echter de voorkeur aan dit onderwerp verder buiten de discussie te houden.
Willem van der Krol, arts complementaire geneeswijze te Leeuwarden (oorspronkelijk huisarts)
Verbetering kleine huidkwalen
Verbetering
In tabel 2 staat bij "rosacea" "lokaal zinksulfaat". Dat moet zijn "oraal zinksulfaat".
De redactie.
Kleine huidkwalen
Interessant artikel over de effectiviteit van de behandeling van dermatologische kleine kwalen in de huisartsenpraktijk.
Ik was met name geinteresseerd in de lokale behandeling van onychomycose. Als de literatuur erbij gehaald wordt over lokale behandeling van onychomycose, Crawford 1999, vind ik via de Cochrane data base de ge-update versie en daarin staat het volgende:
"Evidence for the management of topical treatments for management of dermatophyte infections of the toenails was sparser and the studies are small. There was some evidence that ciclopiroxolamine and butenafine are both effective but they both needed to be applied daily for prolonged periods (at least one year)." 1
"There is little evidence that topical anti-fungals are effective in the management of onychomycosis or fungally infected toe nails. The majority of available data demonstrate low cure rates after long treatment times with ciclopiroxolamine. Amorolfine and butenafine may be much more effective than ciclopiroxolamine and tea tree oil but only a few observations are available".1
Hebben de auteurs bovenstaande geinterpreteerd als zijnde behandeling met overtuigend positief bewijs?
Tineke Brinks, huisarts, Erasmusmc
1 Crawford F, Hollis S. Topical treatments for fungal infections of the skin and nails of the foot.. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 3. Art. No.: CD001434. DOI: 10.1002/14651858.CD001434.pub2
Structureel uitsluiten van alternatieve behandelingsmethode
In NTVG 2010 154:A1535 publiceerden Eekhof et al. een systematische literatuurreview van bewijs voor de werkzaamheid van gebruikelijke behandelingen van dermatologische kleine kwalen. Hierbij werden alle “alternatieve (niet-allopatische)” behandelmethoden vooraf uitgesloten.
Dit is een vaker voorkomende wetenschappelijke attitude in literatuuronderzoek naar werkzaamheid van behandelingen. Vanuit praktisch oogpunt is wat voor deze opzet te zeggen, de review van Eekhof et al focust zich bijvoorbeeld op “gebruikelijke behandelingen”, maar vanuit een theoretisch kader van onderzoek naar evidence based medicine is dit een kwalijke zaak.
Een behandelmethode wordt namelijk als alternatief beschouwd als deze niet binnen de medische curricula onderwezen wordt. Op hun beurt streven deze medische curricula er weer naar om enkel evidence based medicine op te nemen. Als elke op enig moment als alternatief beschouwde behandelmethode voortaan structureel wordt uitgesloten in nieuw literatuuronderzoek naar bewijs voor werkzaamheid, kan deze zijn eventuele werkzaamheid nooit tonen. Daarmee zal de behandeling zijn alternatieve status nooit verliezen, ook niet als daar (inmiddels) wel voldoende bewijs voor is.
Met de WK voor de deur ligt een vergelijking met de voetbalwereld voor de hand: als de bondscoach bij het samenstellen van een nieuwe selectie enkel scout bij de spelers die de vorige keer ook al in de selectie zaten, zal er nooit nieuw talent doorbreken in het team. Elke speler die om wat voor reden dan ook niet in de originele selectie opgenomen was, maakt geen kans om ooit nog geselecteerd te worden. Ook niet als hij bij zijn club de sterren van de hemel speelt. Een dergelijke kans moeten we als het om mensenlevens gaat toch niet laten schieten.
Lonneke Alofs, co-assistent, Utrecht
dermatologische kleine kwalen
Wij danken mevrouw Alofs voor haar reactie. Wij zijn bij onze systematic review uitgegaan van de in de Nederlandse huisartspraktijk gebruikelijke behandelingen bij de dermatologische kleine kwalen. Daar horen alternatieve behandelingen niet bij. Wij zijn dus met opzet juist niet uitgegaan van al het beschikbare onderzoek dat over behandelingen bij deze dermatologische kleine kwalen is gepubliceerd. Door publicatiebias zou dit tot onterecht veel aandacht voor in de Nederlandse huisartspraktijk niet of zelden toegepaste behandelingen kunnen leiden. Dit geldt overigens voor zowel reguliere als alternatieve behandelingen.
De vergelijking met voetbal gaat overigens mank. Wij hebben voor onze systematic review niet alleen gescout onder spelers die bij de voorrondes voor het WK hebben meegepeeld. Zoals het hoort, hebben we Nederlandse spelers geselecteerd die in de Nederlandse en buitenlandse competitie regelmatig door hun trainers worden opgesteld. We hebben inderdaad niet gescout onder spelers die door hun trainer niet of zelden worden opgesteld. De kans echter dat we daarmee een nieuwe Sneijder of Robben hadden gevonden achten wij toch wel erg klein.
Just Eeekhof, huisarts