Collega Eekhof et al. ontdekten dat er voor meer dan de helft van de therapieën voor de kleine dermatologische kwalen geen goede wetenschappelijke onderbouwing is. Hiermee vormt deze uitkomst een ondersteuning voor het onlangs in dit tijdschrift (1) gepubliceerde en vervolgens door collega Koene bekritiseerde betoog van collega Smulders et al. Zij brachten daarin naar voren dat slechts ongeveer de helft van het gebruikelijke geneeskundig handelen gebaseerd is op echte “evidence”. U heeft uw onderzoek beperkt tot de in de Nederlandse huisartsenpraktijk gebruikelijke behandelingen. In haar ingezonden brief stelt mevrouw Lonneke Alofs dat u daarmee andere behandelingen die misschien veel beter zijn, bij voorbaat hebt uitgesloten. In uw antwoord geeft u de kans op “publicatiebias” als reden op. Dit zou tot “onterecht veel aandacht voor niet of zelden toegepaste behandelingen” kunnen leiden. Dit argument overtuigt mij niet. Voor zover u daarbij denkt aan eventueel erbij te betrekken “alternatieve” behandelingen kan dit al helemaal niet waar zijn. Immers dit soort behandelingen worden in de gangbare medische literatuur eerder onder- dan overbelicht. Door u te beperken tot de in Nederland algemeen gebruikelijke behandelingen heeft u geen recht gedaan aan de hoogste norm van de evidence based gedachte namelijk dat altijd naar het “BEST beschikbare bewijs” moet worden gezocht. Kortom ik vind dat mevrouw Alofs in haar commentaar gelijk heeft. Echter het staat u natuurlijk geheel vrij om bewust de keus te maken om alleen de reeds geaccepteerde behandelingen te checken op hun wetenschappelijke waarde zonder u verder af te vragen of er misschien niet ook een betere behandeling bestaat. Ten aanzien van uw bevindingen betreffende de locale behandeling van onychomycosen deel ik de twijfel zoals beschreven in de door collega Brinks ingezonden brief. In uw verslag (tabel 2) geeft u aan dat voor een locaal toegepast imidazol een overtuigend positief bewijs bestaat. Als referentie geeft u daarbij op de Cochrane review van Crawford en Hollis(2009). Hierin wordt echter alleen onderzoek beschreven naar de locale toepassing  van het niet-imidazol ciclopiroxlamine en de niet in Nederland verkrijgbare niet-imidazolen butenafine en amorolfine. De “level of evidence” van deze middelen is overigens matig. Ik kan in het geciteerde review geen ondersteuning vinden voor de werkzaamheid van locaal toegepaste imidazolen bij onychomycosen. Overigens wordt ook in de NHG standaard “Dermatomycosen” (2008) vermeld (noot 20) dat er door de commissie geen onderzoek is gevonden naar de effectiviteit van het in ons land wel verkrijgbare miconazol als locale behandeling van onychomycosen.

(1) Y. Smulders et al. De rol van epidemiologisch bewijs in de zorg voor individuele patiënten.  NTVG 2010;154:A1910