Onafhankelijk, multidisciplinair en betrouwbaar
Systematische review voor de huisartsenpraktijk*

De behandeling van dermatologische kleine kwalen

Onderzoek
Just A.H. Eekhof
Arie Knuistingh Neven
Sander P. Gransjean
Willem J.J. Assendelft
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2010;154:A1572
Abstract
Abstract
Sluiten
Treatment of dermatological minor ailments: a review of literature for General Practice

Objective

Reviewing the evidence for usual treatments of dermatological minor ailments.

Design

Systematic review of literature.

Method

The review focused on the treatment of 42 common dermatological minor ailments. The search for evidence followed the hierarchy of scientific research: first systematic reviews were included, then randomized controlled trials and then other research articles.

Results

71 studies were included. A systematic review was found for 20 minor ailments, and for 9 ailments no studies were found. The evidence supporting the usual treatments for 26 of the 42 dermatological minor ailments was not regarded as convincing.

Conclusions

For the majority of dermatological minor ailments the treatment is insufficiently supported by evidence.

Download PDF

Samenvatting

Doel

Het in kaart brengen van het bewijs voor de gebruikelijke behandelingen van dermatologische kleine kwalen.

Opzet

Systematisch literatuuronderzoek.

Methode

Het literatuuronderzoek werd toegespitst op de behandeling van 42 veelvoorkomende dermatologische kleine kwalen. Het zoeken naar bewijs ging volgens de hiërarchie van wetenschappelijk bewijs: eerst werd gezocht naar ‘systematic reviews’, vervolgens naar ‘randomized controlled trials’ en daarna naar andere onderzoeksartikelen.

Resultaten

71 onderzoeken werden geïncludeerd. Voor 20 kleine kwalen werd een systematische review gevonden, voor 9 kwalen werd geen enkel onderzoek gevonden. Het bewijs voor veelgebruikte behandelingen van 26 van de 42 dermatologische kleine kwalen was niet overtuigend.

Conclusie

Voor de behandeling van de meeste dermatologische kleine kwalen is onvoldoende wetenschappelijk bewijs.

artikel

Inleiding

Bij chronische aandoeningen wordt veel aandacht besteed aan de onderbouwing van het medisch handelen. Op wetenschappelijk bewijs gestoelde geneeskunde (‘evidence-based medicine’ (EBM)) is hierbij het vanzelfsprekende uitgangspunt. Voor kleine kwalen wordt dit veel minder belangrijk gevonden, terwijl ook hiervoor een goede onderbouwing van het medisch handelen noodzakelijk is. Het aantal patiëntcontacten van de huisarts dat over chronische aandoeningen gaat, is namelijk veel lager dan het aantal contacten voor alledaagse kleine kwalen. In de huisartspraktijk bestaat 40 - 70% van alle consulten uit kleine kwalen, terwijl voor veel van deze kleine kwalen geen richtlijnen bestaan.1,2 Toch worden kleine kwalen in veel gevallen behandeld met medicatie, wat leidt tot aanzienlijke kosten voor de gezondheidszorg.3,4

In huisartspraktijken wordt de behandeling van eenvoudige kleine kwalen toenemend gedelegeerd naar praktijkondersteuners of ander ondersteunend personeel. Om de diagnostiek en behandeling van deze kleine kwalen op een zorgvuldige manier over te dragen aan praktijkondersteuners moeten zij hierin worden bijgeschoold, bij voorkeur aan de hand van degelijke evidence-based richtlijnen.5,6

We voerden een systematisch literatuuronderzoek (‘systematic review’) uit om na te gaan in welke mate er bewijs bestaat voor de behandeling van diverse kleine kwalen. Hierbij keken we naar de klinische relevantie van de gebruikelijke behandelingen en we onderzochten de methodologische kwaliteit van de gevonden onderzoeken. We beperkten de review tot de grootste groep van kleine kwalen: de dermatologische kleine kwalen.

Methode

De keuze voor de kwalen baseerden we op het boek Kleine kwalen in de huisartspraktijk, waarin 119 regelmatig voorkomende kleine kwalen worden beschreven.5 We selecteerden alle dermatologische kwalen (n = 42) met de code ‘S’ (‘skin’) volgens de ‘International classification of primary care’ (ICPC).

In de onlinedatabanken van PubMed, Cochrane Controlled Trial Register en Clinical Evidence zochten we naar onderzoeksartikelen waarin een behandeling voor een kleine kwaal werd vergeleken met een placebo of een geaccepteerde standaardbehandeling. Voor elke kwaal hanteerden we verschillende zoektermen voor aandoening en behandeling.7 Alternatieve (niet-allopathische) behandelmethoden en preventieve behandelingen werden uitgesloten omdat deze niet behoren tot de gebruikelijke behandelingen in de huisartspraktijk.

Voor het literatuuronderzoek volgden wij de hiërarchie van wetenschappelijk bewijs: eerst zochten we naar systematische reviews, daarna naar ‘randomized controlled trials’ (RCT) en daarna pas naar andere onderzoeksartikelen (‘clinical trials’, ‘case series’). Als we een relevante systematische review vonden, gepubliceerd in of na 2004, dan zochten we niet verder naar andere onderzoeken met een lager niveau van bewijs. Wel zochten we naar recentere RCT’s, gepubliceerd na de zoekdatum van de review.7 Onafhankelijk van elkaar selecteerden 2 reviewers (J.A.H.E. en S.P.G.) de artikelen, gebaseerd op de titel en het ‘abstract’. Als er geen overeenstemming was, werd gediscussieerd tot consensus werd bereikt. Bij artikelen over relevante behandelingen werden ook de ‘related articles’ in PubMed nagezocht.

Voor het beoordelen van de methodologische kwaliteit van de geselecteerde artikelen werd bij alle artikelen het niveau van bewijskracht (‘level of evidence’, LOE; http://www.essentialevidenceplus.com/product/ebm_loe.cfm?show=oxford) gescoord door twee onafhankelijke onderzoekers (J.A.H.E. en A.K.N.). Wanneer er geen overeenstemming was, werd via discussie consensus bereikt. Aangenomen werd dat een onderzoek van hoge kwaliteit was als het een hoge LOE had (tabel 1).8,9

Figuur 1

We groepeerden de kwalen om te onderzoeken of een behandeling voor een bepaalde kleine kwaal en de rationale achter deze behandeling, ook kan worden toegepast op andere kwalen met vergelijkbare symptomen. De categorieën waren: bacteriële infectie, schimmelinfectie, jeuk en pijn.

We classificeerden de effectiviteit van de behandelingen naar ‘ja’, ‘nee’ of ‘waarschijnlijk’ (als het resultaat niet overtuigend effectief was of was gebaseerd op een klein onderzoek).

We deden een post-hoc-‘power’-analyse voor onderzoeken waarin resultaten met grote betrouwbaarheidsintervallen stonden en voor onderzoeken waarin een behandeling werd omschreven als niet duidelijk effectief. Met deze analyse gingen we na of het niet gevonden effect was toe te schrijven aan een tekort aan geïncludeerde personen.10 Het aantal onderzochte personen in het onderzoek (n1) werd vergeleken met het aantal personen dat volgens een powerberekening nodig zou zijn (n2). Bij alle onderzoeken namen we standaardwaarden voor kansen (α = 0,05; ß = 0,20). Als n1 ≥ n2 werd aangenomen dat de onderzoeksopzet adequaat was en wanneer n1 < n2 werd aangenomen dat het onderzoek te geringe power had om de onderzoeksvraag te kunnen beantwoorden.

Resultaten

Er werden 71 onderzoeksartikelen gevonden die waren gepubliceerd in januari 1981 - juli 2007.11-81 Gemiddeld waren dit 1,7 (uitersten: 0 en 6) artikelen per kleine dermatologische kwaal. Voor 9 veel voorkomende kwalen werden geen onderzoeken naar de behandeling gevonden, voor 13 kleine kwalen werd 1 onderzoek gevonden.

Voor 20 van de 42 kwalen werd een systematische review naar een of meerdere behandelingen gevonden (10 cochrane-reviews, 5 reviews van Clinical Evidence en 5 van andere bronnen) (zie tabel 1). De meeste RCT’s hadden een breed betrouwbaarheidsinterval rondom de gevonden uitkomst (LOE: 1b-, 2b-). Dit was vooral toe te schrijven aan kleine aantallen onderzochte personen. Bij 8 RCT’s (11%) was er een grote uitval van patiënten gedurende het onderzoek (‘loss to follow-up’; LOE: 2b(-)).

Van alle onderzoeken kwam 74% uit Europa en Noord-Amerika. De Verenigde Staten en het Verenigd Koninkrijk leverden de grootste bijdrage met respectievelijk 24 en 25%. Onderzoeken uit Azië en Zuid-Amerika (zoals India, Nepal, Irak en Brazilië) gingen relatief vaker over aandoeningen die frequenter voorkomen in deze regio’s, zoals luizen en schurft.

Voor 26 van 42 kleine kwalen was het bewijs onduidelijk; er werden geen onderzoeken gevonden of ze gaven geen uitsluitsel. Slechts enkele van de veel gebruikte therapieën bij kleine kwalen worden ondersteund door goed onderzoek. Ook waren sommige systematische reviews gebaseerd op RCT’s van matige methodologische kwaliteit, waarbij dan ook wordt geconcludeerd dat meer gedegen onderzoek nodig is.

In tabel 2 worden de resultaten van het literatuuronderzoek samengevat (de volledige tabel staat op www.ntvg.nl; snelzoeken: A1572). Hierin worden de behandelingen per kleine kwaal weergegeven, het doel van deze behandelingen en de indeling in categorieën naar behandelingsdoel. Daarnaast geeft de tabel ook aan of een onderzoek een positief effect bij een behandeling rapporteerde en of het bewijs voor dit effect volgens de auteurs overtuigend was.

Figuur 2

Bij de oppervlakkige brandwonden bijvoorbeeld was het bewijs voor de effectiviteit en schadelijkheid van zilversulfadiazine en bepaalde typen gaas niet eenduidig. We konden ook geen enkel onderzoek vinden over de behandeling van furunkels. Voor wratten en mollusca contagiosa konden uit de cochrane-reviews geen duidelijke conclusies worden getrokken over de meest gebruikte behandelingen. Er was daarnaast ook geen eenduidig bewijs voor de behandeling van een paronychia, een zonneallergie en voor katten- en hondenbeten.

Bacteriële infecties

Voor 5 van de 12 dermatologische kleine kwalen veroorzaakt of gevolgd door een bacteriële infectie vonden we onderzoeken naar de effectiviteit van antibacteriële therapie. Voor de andere 7 behandelingen werden geen onderzoeken gevonden. Er is bewijs voor de effectiviteit van antibacteriële therapie voor 3 van de 11 aandoeningen, namelijk: impetigo, erythrasma en rosacea (zie tabel 2). Bij de behandeling van impetigo is oraal toegediende flucloxacilline niet effectiever dan lokaal antibioticumgebruik (LOE: 1b). Betadine is effectief voor lichte bacteriële infecties van oppervlakkige brandwonden (LOE: 1b). Het antibioticum tetracycline wordt bij de indicaties ‘rosacea’ en ‘dermatitis perioralis’ vooral toegepast vanwege het anti-infammatoire effect en niet vanwege het antibacteriële effect. Voor alle andere kleine kwalen in deze groep werd geen effectiviteit van antibacteriële therapie gevonden.

Schimmelinfecties

We vonden onderzoek voor 8 van de 9 kleine kwalen waar een infectie met een schimmel, gist of dermatofyt de belangrijkste reden voor behandeling was. Dit waren 2 systematische reviews over oraal toegediende antimycotica voor schimmelnagels, die beide concludeerden dat terbinafine een effectieve behandeling is voor de aandoening. Miconazol blijkt daarnaast ook effectief voor infecties met Candida albicans of dermatofyten (LOE: 1a).

Jeuk

Bij 8 kleine kwalen was jeuk de voornaamste reden voor behandeling. We vonden geen onderzoek naar het gebruik van lokale indifferente therapie of orale toediening van antihistaminica voor de indicatie ‘jeuk’. Voor 2 van de 8 kwalen was bewijs voor de effectiviteit van lokaal toegediende antihistaminica. Voor 4 kwalen vonden we onderzoeken voor de effectiviteit van lokaal toegediende corticosteroïden tegen jeuk, bij zichtbare huidirritatie. Tegelijkertijd vonden we geen onderzoek voor de effectiviteit van corticosteroïden per os voor deze indicatie. Wij concludeerden hieruit dat lokale toediening van steroïden effectief is voor kwalen waarbij jeuk het voornaamste symptoom is.

Pijn

Voor 5 kwalen was pijnvermindering het doel van de behandeling. De gevonden onderzoeken concentreerden zich niet op medicatie gericht tegen pijn in het algemeen, maar op behandeling van pijn door de specifieke oorzaak van de kwaal aan te pakken, zoals antivirale behandeling voor postherpetische pijn. Hierdoor kunnen we geen conclusies trekken over de algemene toepassing van pijnbestrijding bij dermatologische kleine kwalen.

Post-hoc-poweranalyse

Er waren 9 RCT’s met een breed betrouwbaarheidsinterval waarbij de effectiviteit van de behandeling werd aangegeven met ‘nee’ of ‘waarschijnlijk’.15,37,47,48,53,56,72,76,81 Voor de meeste onderzoeken waren veel meer patiënten nodig om een betrouwbaar resultaat te bereiken. In slechts 1 onderzoek was het aantal patiënten genoeg. Van deze 9 onderzoeken waren er 4 die onvoldoende informatie bevatten om de post-hoc-poweranalyse te kunnen uitvoeren. Voor 4 andere onderzoeken was het aantal benodigde patiënten zo hoog dat wij aannemen dat het onrealistisch is om met de gekozen onderzoeksopzet de effectiviteit van de behandeling te kunnen aantonen.

Beschouwing

Meer dan de helft van de gevonden onderzoeken had een slechte onderzoeksopzet. Andere onderzoeken waren te klein, zodat ze te weinig power hadden om een effect te kunnen vaststellen.

We vonden overtuigend bewijs voor de effectiviteit van gebruikelijke behandelingen voor minder dan de helft van de geselecteerde kleine kwalen. We hadden mogelijk meer onderzoeken gevonden als we in meer databanken (zoals Embase en Cinahl) hadden gezocht. Gezien het geringe aantal onderzoeken dat we vonden in de geraadpleegde grote databanken is het onwaarschijnlijk dat dit tot andere eindconclusies zou leiden.

We groepeerden de kleine kwalen naar een aantal behandelindicaties om na te gaan of een behandeling die voor een bepaalde kwaal effectief is ook kan worden toegepast bij andere kwalen in die groep. Dit clusteren van aandoeningen leverde niet veel nieuwe inzichten op en heeft ook duidelijke beperkingen. Gezien de effectiviteit van steroïden bij de indicatie ‘jeuk’ bij 4 kleine kwalen, is aan te nemen dat lokaal gebruik ook effectief zou kunnen zijn bij andere kleine kwalen die gepaard gaan met jeuk. Het groeperen van andere kleine kwalen leidde niet tot een mogelijke verbreding van behandelingen.

Conclusie

Voor de gebruikelijke behandeling van dermatologische kleine kwalen bestaat onvoldoende wetenschappelijke onderbouwing in de medische literatuur. Het gebrek aan bewijs voor de therapie bij kleine kwalen staat in scherp contrast met de mate waarin wetenschappelijke onderbouwing bestaat voor andere huisartsgeneeskundige aandoeningen, waarvoor een LOE wordt vermeld van 50 tot 80%.82,83 Gegeven het feit dat de zorg voor kleine kwalen een substantieel deel uitmaakt van het werk van de huisarts en dat deze taak ook aan andere disciplines in de eerste lijn wordt gedelegeerd, zijn degelijke richtlijnen gebaseerd op goed onderbouwd onderzoek noodzakelijk. Dit aspect van de medische zorg verdient meer aandacht van onderzoekers en subsidiegevers.

Leerpunten

  • Kleine dermatologische kwalen vormen een belangrijk deel van het werk van de huisarts.

  • In tegenstelling tot de meeste chronische aandoeningen bestaan er voor kleine kwalen nauwelijks wetenschappelijk onderbouwde richtlijnen.

  • Voor meer dan de helft van de kleine kwalen is er geen goede wetenschappelijke onderbouwing van de meest gebruikte behandelingen.

  • Voor een verantwoorde behandeling is meer onderzoek naar kleine kwalen noodzakelijk.

Literatuur

  1. Rambihar BV. 19 May 2001, e-letter BMJ (http://bmj.com/cgi/eletters/322/7296/1193).

  2. Morris CJ, Cantrill JA, Weiss MC. GPs’ attitudes to minor ailments. Fam Pract. 2001;18:581-5 Medline. doi:10.1093/fampra/18.6.581

  3. Pritchard A, Kendrick D. Practice nurse and health visitor management of acute minor illness in a general practice. J Adv Nurs. 2001;36:556-62 Medline. doi:10.1046/j.1365-2648.2001.02008.x

  4. Okkes IM, Becker HW, Bernstein RM, Lamberts H. The March 2002 update of the electronic version of ICPC-2. A step forward to the use of ICD-10 as a nomenclature and a terminology for ICPC-2. Fam Pract. 2002;19:543-6 Medline. doi:10.1093/fampra/19.5.543

  5. JAH Eekhof, A Knuistingh Neven, ThJM Verheij. Kleine kwalen in de huisartspraktijk. 4e druk. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg; 2001.

  6. Salmon P. The potentially somatizing effect of clinical consultation. CNS Spectr. 2006;11:190-200 Medline.

  7. Assendelft WJJ, van Tulder MW, Scholten RJ, Bouter LM. De praktijk van systematische reviews. II. Zoeken en selecteren van literatuur. Ned Tijdschr Geneeskd. 1999;143:656-61 Medline. http://www.ntvg.nl/publicatie/de-praktijk-van-systematische-reviews-i-296240

  8. Harbour R, Miller J. A new system for grading recommendations in evidence based guidelines. BMJ. 2001;323:334-6 Medline. doi:10.1136/bmj.323.7308.334

  9. Assendelft WJJ, Scholten RJ, van Eijk JT, Bouter LM. De Praktijk van systematisch reviews. III. Methodologische beoordeling van onderzoeken. Ned Tijdschr Geneeskd. 1999;143:714-9 Medline. http://www.ntvg.nl/publicatie/de-praktijk-van-systematische-reviews-i-296292

  10. Pocock SJ. Clinical trials, a practical approach. Chapter 9. The size of a clinical trial. Chichester: John Wiley & Sons; 1983.

  11. Wasiak J, Cleland H. Burns (minor thermal). Clin Evid. 2005;14:2388-96 Medline.

  12. Han KH, Maitra AK. Management of partial skin thickness burn wounds with Inadine dressings. Burns. 1989;15:399-402 Medline. doi:10.1016/0305-4179(89)90109-5

  13. Werner MU, Lassen B, Pedersen JL, Kehlet H. Local cooling does not prevent hyperalgesia following burn injury in humans. Pain. 2002;98:297-303 Medline. doi:10.1016/S0304-3959(02)00030-1

  14. Moore OA, Smith LA, Campbell F, Seers K, McQuay HJ, Moore RA. Systematic review of the use of honey as a wound dressing. BMC Complement Altern Med. 2001;1:2. Medline. doi:10.1186/1472-6882-1-2

  15. Man I, Dawe RS, Ibbotson SH, Ferguson J. Is topical steroid effective in polymorphic light eruption. Br J Dermatol. 2000;143:113.

  16. Proby CM, Baker CS, Morton O, Hawk JL. New broad-spectrum sunscreen for polymorphic light eruption. Lancet. 1993;341:1347-8 Medline. doi:10.1016/0140-6736(93)90856-C

  17. Allas S, Lui H, Moyal D, Bissonnette R. Comparison of the ability of 2 sunscreens to protect against polymorphous light eruption induced by a UV-A/UV-B metal halide lamp. Arch Dermatol. 1999;135:1421-2 Medline. doi:10.1001/archderm.135.11.1421

  18. Patel DC, Bellaney GJ, Seed PT, McGregor JM, Hawk JL. Efficacy of short-course oral prednisolone in polymorphic light eruption: a randomized controlled trial. Br J Dermatol. 2000;143:828-31 Medline. doi:10.1046/j.1365-2133.2000.03840.x

  19. Lin RY, Curry A, Pesola GR, et al. Improved outcomes in patients with acute allergic syndromes who are treated with combined H1 and H2 antagonists. Ann Emerg Med. 2000;36:462-8 Medline.

  20. Pollack CV Jr, Romano TJ. Outpatient management of acute urticaria: the role of prednisone. Ann Emerg Med. 1995;26:547-51 Medline. doi:10.1016/S0196-0644(95)70002-1

  21. Dodd CS. Interventions for treating head lice. Cochrane Database Syst Rev. 2001:CD001165. Medline

  22. Vander Stichele RH, Dezeure EM, Bogaert MG. Systematic review of clinical efficacy of topical treatments for head lice. BMJ. 1995;311:604-8 Medline.

  23. Hill N, Moor G, Cameron MM, et al. Single blind, randomised, comparative study of the Bug Buster kit and over the counter pediculicide treatments against head lice in the United Kingdom. BMJ. 2005;331:384-7. Medline. doi:10.1136/bmj.38537.468623.E0

  24. Walker GJ, Johnstone PW. Interventions for treating scabies. Cochrane Database Syst Rev. 2000:CD000320. Medline

  25. Usha V, Gopalakrishnan Nair TV. A comparative study of oral ivermectin and topical permethrin cream in the treatment of scabies. J Am Acad Dermatol. 2000;42:236-240 Medline. doi:10.1016/S0190-9622(00)90131-2

  26. Zargari O, Golchai J, Sobhani A, et al. Comparison of the efficacy of topical 1% lindane vs 5% permethrin in scabies: a randomized, double-blind study. Indian J Dermatol Venereol Leprol. 2006;72:33-6 Medline. doi:10.4103/0378-6323.19715

  27. Medeiros I, Saconato H. Antibiotic prophylaxis for mammalian bites. Cochrane Database of Systematic Reviews 2001:CD001738.

  28. Ingle R, Levin J, Polinder K. Wound healing with honey – a randomised controlled trial. S Afr Med J. 2006;96:831-5 Medline.

  29. Gibbs S, Harvey I. Topical treatments for cutaneous warts. Cochrane Database Syst Rev. 2006:CD001781 Medline.

  30. Focht DR III, Spicer C, Fairchok MP. The efficacy of duct tape vs cryotherapy in the treatment of verruca vulgaris (the common wart). Arch Pediatr Adolesc Med. 2002;156:971-4 Medline.

  31. Wenner R, Askari SK, Cham PM, Kedrowski DA, Liu A, Warshaw EM. Duct tape for the treatment of common warts in adults: a double-blind randomized controlled trial. Arch Dermatol. 2007;143:309-13 Medline. doi:10.1001/archderm.143.3.309

  32. de Haen M, Spigt MG, van Uden CJ, van Neer P, Feron FJ, Knottnerus A. Efficacy of duct tape vs placebo in the treatment of verruca vulgaris (warts) in primary school children. Arch Pediatr Adolesc Med. 2006;160:1121-5 Medline. doi:10.1001/archpedi.160.11.1121

  33. van der Wouden JC, Menke J, Gajadin S, et al. Interventions for cutaneous molluscum contagiosum. Cochrane Database Syst Rev. 2006:CD004767 Medline.

  34. Koning S, Verhagen AP, van Suijlekom-Smit LW, Morris A, Butler CC, van der Wouden JC. Interventions for impetigo. Cochrane Database Syst Rev. 2004:CD003261 Medline.

  35. Partap R, Kaur I, Chakrabarti A, Kumar B. Single-dose fluconazole versus itraconazole in pityriasis versicolor. Dermatology. 2004;208:55-9 Medline. doi:10.1159/000075047

  36. Hickman JG. A double-blind, randomized, placebo-controlled evaluation of short-term treatment with oral itraconazole in patients with tinea versicolor. J Am Acad Dermatol. 1996;34:785-7 Medline. doi:10.1016/S0190-9622(96)90014-6

  37. Hedley K, Tooley P, Williams H. Problems with clinical trials in general practice – a double-blind comparison of cream containing miconazole and hydrocortisone with hydrocortisone alone in the treatment of intertrigo. Br J Clin Pract. 1990;44:131-5 Medline.

  38. Mistiaen P, Poot E, Hickox S, Jochems C, Wagner C. Preventing and treating intertrigo in the large skin folds of adults: a literature overview. Dermatol Nurs 2004;16:43-6,49-57.

  39. Hamann K, Thorn P. Systemic or local treatment of erythrasma? A comparison between erythromycin tablets and Fucidin cream in general practice. Scand J Prim Health Care. 1991;9:35-9 Medline. doi:10.3109/02813439109026579

  40. Lancaster T, Silagy C, Gray S. Primary care management of acute herpes zoster: systematic review of evidence from randomized controlled trials. Br J Gen Pract. 1995;45:39-45 Medline.

  41. Tyring S, Barbarash RA, Nahlik JE, et al. Famciclovir for the treatment of acute herpes zoster: effects on acute disease and postherpetic neuralgia. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Collaborative Famciclovir Herpes Zoster Study Group. Ann Intern Med. 1995;123:89-96 Medline.

  42. Whitley RJ, Weiss H, Gnann JW Jr, et al. Acyclovir with and without prednisone for the treatment of herpes zoster. A randomized, placebo-controlled trial. The National Institute of Allergy and Infectious Diseases Collaborative Antiviral Study Group. Ann Intern Med. 1996;125:376-83 Medline.

  43. Wood MJ, Johnson RW, McKendrick MW, Taylor J, Mandal BK, Crooks J. A randomized trial of acyclovir for 7 days or 21 days with and without prednisolone for treatment of acute herpes zoster. N Engl J Med. 1994;330:896-900 Medline. doi:10.1056/NEJM199403313301304

  44. van Wijck AJ, Opstelten W, Moons KG, et al. The PINE study of epidural steroids and local anaesthetics to prevent postherpetic neuralgia: a randomised controlled trial. Lancet. 2006;367:219-24 Medline. doi:10.1016/S0140-6736(06)68032-X

  45. Bowsher D. The effects of pre-emptive treatment of postherpetic neuralgia with amitriptyline: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. J Pain Symptom Manage. 1997;13:327-31 Medline. doi:10.1016/S0885-3924(97)00077-8

  46. Dupont C, de Maubeuge J, Kotlar W, Lays Y, Masson M. Oxatomide in the treatment of pruritus senilis. A double-blind placebo-controlled trial. Dermatologica. 1984;169:348-53 Medline. doi:10.1159/000249626

  47. Price VH, Menefee E, Strauss PC. Changes in hair weight and hair count in men with androgenetic alopecia, after application of 5% and 2% topical minoxidil, placebo, or no treatment. J Am Acad Dermatol. 1999;41:717-21 Medline. doi:10.1016/S0190-9622(99)70006-X

  48. Olsen EA. Topical minoxidil in the treatment of androgenetic alopecia in women. Cutis. 1991;48:243-8 Medline.

  49. Kawashima M, Hayashi N, Igarashi A, et al. Finasteride in the treatment of Japanese men with male pattern hair loss. Eur J Dermatol. 2004;14:247-54 Medline.

  50. Price VH, Menefee E, Sanchez M, Kaufman KD. Changes in hair weight in men with androgenetic alopecia after treatment with finasteride (1 mg daily): three- and 4-year results. J Am Acad Dermatol. 2006;55:71-4 Medline. doi:10.1016/j.jaad.2005.07.001

  51. Whiting DA, Olsen EA, Savin R, et al; Male Pattern Hair Loss Study Group. Efficacy and tolerability of finasteride 1 mg in men aged 41 to 60 years with male pattern hair loss. Eur J Dermatol. 2003;13:150-60 Medline.

  52. Fransway AF, Muller SA. 3 percent topical minoxidil compared with placebo for the treatment of chronic severe alopecia areata. Cutis. 1988;41:431-35 Medline.

  53. Olsen EA, Carson SC, Turney EA. Systemic steroids with or without 2% topical minoxidil in the treatment of alopecia areata. Arch Dermatol. 1992;128:1467-73 Medline. doi:10.1001/archderm.128.11.1467

  54. Kar BR, Handa S, Dogra S, Kumar B. Placebo-controlled oral pulse prednisolone therapy in alopecia areata. J Am Acad Dermatol. 2005;52:287-90 Medline. doi:10.1016/j.jaad.2004.10.873

  55. Charuwichitratana S, Wattanakrai P, Tanrattanakorn S. Randomized double-blind placebo-controlled trial in the treatment of alopecia areata with 0.25% desoximetasone cream. Arch Dermatol. 2000;136:1276-7 Medline. doi:10.1001/archderm.136.10.1276

  56. Mancuso G, Balducci A, Casadio C, et al. Efficacy of betamethasone valerate foam formulation in comparison with betamethasone dipropionate lotion in the treatment of mild-to-moderate alopecia areata: a multicenter, prospective, randomized, controlled, investigator-blinded trial. Int J Dermatol. 2003;42:572-5 Medline. doi:10.1046/j.1365-4362.2003.01862.x

  57. Warner RR, Schwartz JR, Boissy Y, Dawson TL Jr. Dandruff has an altered stratum corneum ultrastructure that is improved with zinc pyrithione shampoo. J Am Acad Dermatol. 2001;45:897-903 Medline. doi:10.1067/mjd.2001.117849

  58. Altmeyer P, Hoffmann K; Loprox Shampoo Dosing Concentration Study Group. Efficacy of different concentrations of ciclopirox shampoo for the treatment of seborrheic dermatitis of the scalp: results of a randomized, double-blind, vehicle-controlled trial. Int J Dermatol. 2004;43:9-12 Medline. doi:10.1111/j.1461-1244.2004.02381.x

  59. Lee JH, Lee HS, Eun HC, Cho KH. Successful treatment of dandruff with 1.5% ciclopirox olamine shampoo in Korea. J Dermatolog Treat. 2003;14:212-5 Medline.

  60. Squire RA, Goode K. A randomised, single-blind, single-centre clinical trial to evaluate comparative clinical efficacy of shampoos containing ciclopirox olamine (1.5%) and salicylic acid (3%), or ketoconazole (2%, Nizoral) for the treatment of dandruff/seborrhoic dermatitis. J Dermatolog Treat. 2002;13:51-60 Medline. doi:10.1080/095466302317584395

  61. Manriquez JJ, Uribe P. Seborrhoeic dermatitis. Clin Evid (Online). 2007: 1713. Medline

  62. Worrall G. Herpes labialis. Clin Evid (Online). 2006 Oct: 1704. Medline

  63. Veien NK, Munkvad JM, Nielsen AO, Niordson AM, Stahl D, Thormann J. Topical metronidazole in the treatment of perioral dermatitis. J Am Acad Dermatol. 1991;24:258-60 Medline. doi:10.1016/0190-9622(91)70038-4

  64. Pankhurst CL. Candidiasis (oropharyngeal). Clin Evid. 2006:1849-63. Medline

  65. Ferreira Cestari T, Hassun K, Sittart A, de Lourdes Viegas M. A comparison of triple combination cream and hydroquinone 4% cream for the treatment of moderate to severe facial melasma. J Cosmet Dermatol. 2007;6:36-9 Medline. doi:10.1111/j.1473-2165.2007.00288.x

  66. Taylor SC, Torok H, Jones T, et al. Efficacy and safety of a new triple-combination agent for the treatment of facial melasma. Cutis. 2003;72:67-72 Medline.

  67. Espinal-Perez LE, Moncada B, Castanedo-Cazares JP. A double-blind randomized trial of 5% ascorbic acid vs. 4% hydroquinone in melasma. Int J Dermatol. 2004;43:604-7 Medline. doi:10.1111/j.1365-4632.2004.02134.x

  68. van Zuuren EJ, Graber MA, Hollis S, Chaudhry M, Gupta AK, Gover M. Interventions for rosacea. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005:CD003262. Medline

  69. Sharquie KE, Najim RA, Al-Salman HN. Oral zinc sulfate in the treatment of rosacea: a double-blind, placebo-controlled study. Int J Dermatol. 2006;45:857-61 Medline. doi:10.1111/j.1365-4632.2006.02944.x

  70. Baldwin S, Odio MR, Haines SL, O’Connor RJ, Englehart JS, Lane AT. Skin benefits from continuous topical administration of a zinc oxide/petrolatum formulation by a novel disposable diaper. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2001;15:5-11 Medline. doi:10.1046/j.0926-9959.2001.00002.x

  71. Concannon P, Gisoldi E, Phillips S, Grossman R. Diaper dermatitis: a therapeutic dilemma. Results of a double-blind placebo controlled trial of miconazole nitrate 0.25%. Pediatr Dermatol. 2001;18:149-55 Medline. doi:10.1046/j.1525-1470.2001.018002149.x

  72. Ciocon D, Gowrishankar TR, Herndon T, Kimball AB. How low should you go: novel device for nail trephination. Dermatol Surg. 2006;32:828-33 Medline.

  73. Crawford F, Hart R, Bell-Syer S, Torgerson D, Young P, Russell I. Topical treatments for fungal infections of the skin and nails of the foot. Cochrane Database of Systematic Reviews. 1999:CD001434.

  74. Bell-Syer SEM, Hart R, Crawford F, Torgerson DJ, Tyrrell W, Russell I. Oral treatments for fungal infections of the skin of the foot. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2002:CD003584.

  75. Gupta AK, Ryder JE, Johnson AM. Cumulative meta-analysis of systemic antifungal agents for the treatment of onychomycosis. Br J Dermatol. 2004;150:537-44 Medline. doi:10.1046/j.1365-2133.2003.05728.x

  76. Davys HJ, Turner DE, Helliwell PS, Conaghan PG, Emery P, Woodburn J. Debridement of plantar callosities in rheumatoid arthritis: a randomized controlled trial. Rheumatology (Oxford). 2005;44:207-10 Medline. doi:10.1093/rheumatology/keh435

  77. van der Ham AC, Hackeng CA, Yo TI. The treatment of ingrowing toenails. A randomised comparison of wedge excision and phenol cauterisation. J Bone Joint Surg Br. 1990;72:507-9 Medline.

  78. Rounding C, Bloomfield S. Surgical treatments for ingrowing toenails. Cochrane Database Syst Rev. 2005:CD001541 Medline.

  79. Crawford F. Athlete’s foot. Clin Evid. 2005:2000-2005 Medline.

  80. Knapik JJ, Reynolds K, Barson J. Influence of an antiperspirant on foot blister incidence during cross-country hiking. J Am Acad Dermatol. 1998;39:202-6 Medline. doi:10.1016/S0190-9622(98)70075-1

  81. Reynolds K, Darrigrand A, Roberts D, et al. Effects of an antiperspirant with emollients on foot-sweat accumulation and blister formation while walking in the heat. J Am Acad Dermatol. 1995;33:626-30 Medline. doi:10.1016/0190-9622(95)91283-5

  82. Matzen P. How evidence-based is medicine? A systematic literature review. Ugeskr Laeger. 2003;165:1431-35 Medline.

  83. Gill P, Dowell AC, Neal RD, Smith N, Heywood P, Wilson AE. Evidence based general practice: a retrospective study of interventions in one training practice. BMJ. 1996;312:819-21 Medline.

Artikelinformatie
In print verschenen in
week 18 2010

Citeer dit artikel als

Ned Tijdschr Geneeskd. 2010;154:A1572
Vakgebied
Huisartsgeneeskunde
Dermatologie
Auteursinformatie

*Dit onderzoek werd eerder gepubliceerd in Journal of Family Practice (2009;58:E2) met als titel ‘Minor dermatologic ailments: how good is the evidence for common treatments?’

Leids Universitair Medisch Centrum, afd. Public Health en Eerstelijnsgeneeskunde, Leiden. Dr. J.A.H. Eekhof en dr. A. Knuistingh Neven, huisarts-epidemiologen; S.P. Gransjean, geneeskundestudent; prof.dr. W.J.J. Assendelft, huisarts.

Contact dr. J.A.H. Eekhof (j.a.h.eekhof@lumc.nl)

Verantwoording

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.
Aanvaard op 27 december 2009

Heb je nog vragen na het lezen van dit artikel?
Check onze AI-tool en verbaas je over de antwoorden.
ASK NTVG

Ook interessant

Reacties

In NTVG 2010 154:A1535 publiceerden Eekhof et al. een systematische literatuurreview van bewijs voor de werkzaamheid van gebruikelijke behandelingen van dermatologische kleine kwalen. Hierbij werden alle “alternatieve (niet-allopatische)” behandelmethoden vooraf uitgesloten.

Dit is een vaker voorkomende wetenschappelijke attitude in literatuuronderzoek naar werkzaamheid van behandelingen. Vanuit praktisch oogpunt is wat voor deze opzet te zeggen, de review van Eekhof et al focust zich bijvoorbeeld op “gebruikelijke behandelingen”, maar vanuit een theoretisch kader van onderzoek naar evidence based medicine is dit een kwalijke zaak.

Een behandelmethode wordt namelijk als alternatief beschouwd als deze niet binnen de medische curricula onderwezen wordt. Op hun beurt streven deze medische curricula er weer naar om enkel evidence based medicine op te nemen. Als elke op enig moment als alternatief beschouwde behandelmethode voortaan structureel wordt uitgesloten in nieuw literatuuronderzoek naar bewijs voor werkzaamheid, kan deze zijn eventuele werkzaamheid nooit tonen. Daarmee zal de behandeling zijn alternatieve status nooit verliezen, ook niet als daar (inmiddels) wel voldoende bewijs voor is.

Met de WK voor de deur ligt een vergelijking met de voetbalwereld voor de hand: als de bondscoach bij het samenstellen van een nieuwe selectie enkel scout bij de spelers die de vorige keer ook al in de selectie zaten, zal er nooit nieuw talent doorbreken in het team. Elke speler die om wat voor reden dan ook niet in de originele selectie opgenomen was, maakt geen kans om ooit nog geselecteerd te worden. Ook niet als hij bij zijn club de sterren van de hemel speelt. Een dergelijke kans moeten we als het om mensenlevens gaat toch niet laten schieten.
Lonneke Alofs, co-assistent, Utrecht

Wij danken mevrouw Alofs voor haar reactie. Wij zijn bij onze systematic review uitgegaan van de in de Nederlandse huisartspraktijk gebruikelijke behandelingen bij de dermatologische kleine kwalen. Daar horen alternatieve behandelingen niet bij. Wij zijn dus met opzet juist niet uitgegaan van al het beschikbare onderzoek dat over behandelingen bij deze dermatologische kleine kwalen is gepubliceerd. Door publicatiebias zou dit tot onterecht veel aandacht voor in de Nederlandse huisartspraktijk niet of zelden toegepaste behandelingen kunnen leiden. Dit geldt overigens voor zowel reguliere als alternatieve behandelingen.

De vergelijking met voetbal gaat overigens mank. Wij hebben voor onze systematic review niet alleen gescout onder spelers die bij de voorrondes voor het WK hebben meegepeeld. Zoals het hoort, hebben we Nederlandse spelers geselecteerd die in de Nederlandse en buitenlandse competitie regelmatig door hun trainers worden opgesteld. We hebben inderdaad niet gescout onder spelers die door hun trainer niet of zelden worden opgesteld. De kans echter dat we daarmee een nieuwe Sneijder of Robben hadden gevonden achten wij toch wel erg klein.

Just Eeekhof, huisarts

Interessant artikel over de effectiviteit van de behandeling van dermatologische kleine kwalen in de huisartsenpraktijk. 
Ik was met name geinteresseerd in de lokale behandeling van onychomycose. Als de literatuur erbij gehaald wordt over lokale behandeling van onychomycose, Crawford 1999, vind ik via de Cochrane data base de ge-update versie en daarin staat het volgende:

"Evidence for the management of topical treatments for management of dermatophyte infections of the toenails was sparser and the studies are small. There was some evidence that ciclopiroxolamine and butenafine are both effective but they both needed to be applied daily for prolonged periods (at least one year)." 1

"There is little evidence that topical anti-fungals are effective in the management of onychomycosis or fungally infected toe nails. The majority of available data demonstrate low cure rates after long treatment times with ciclopiroxolamine. Amorolfine and butenafine may be much more effective than ciclopiroxolamine and tea tree oil but only a few observations are available".1

Hebben de auteurs bovenstaande geinterpreteerd als zijnde behandeling met overtuigend positief bewijs?

Tineke Brinks, huisarts, Erasmusmc

1  Crawford F, Hollis S. Topical treatments for fungal infections of the skin and nails of the foot.. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 3. Art. No.: CD001434. DOI: 10.1002/14651858.CD001434.pub2

Willem
van der Krol

Collega Eekhof et al. ontdekten dat er voor meer dan de helft van de therapieën voor de kleine dermatologische kwalen geen goede wetenschappelijke onderbouwing is. Hiermee vormt deze uitkomst een ondersteuning voor het onlangs in dit tijdschrift (1) gepubliceerde en vervolgens door collega Koene bekritiseerde betoog van collega Smulders et al. Zij brachten daarin naar voren dat slechts ongeveer de helft van het gebruikelijke geneeskundig handelen gebaseerd is op echte “evidence”. U heeft uw onderzoek beperkt tot de in de Nederlandse huisartsenpraktijk gebruikelijke behandelingen. In haar ingezonden brief stelt mevrouw Lonneke Alofs dat u daarmee andere behandelingen die misschien veel beter zijn, bij voorbaat hebt uitgesloten. In uw antwoord geeft u de kans op “publicatiebias” als reden op. Dit zou tot “onterecht veel aandacht voor niet of zelden toegepaste behandelingen” kunnen leiden. Dit argument overtuigt mij niet. Voor zover u daarbij denkt aan eventueel erbij te betrekken “alternatieve” behandelingen kan dit al helemaal niet waar zijn. Immers dit soort behandelingen worden in de gangbare medische literatuur eerder onder- dan overbelicht. Door u te beperken tot de in Nederland algemeen gebruikelijke behandelingen heeft u geen recht gedaan aan de hoogste norm van de evidence based gedachte namelijk dat altijd naar het “BEST beschikbare bewijs” moet worden gezocht. Kortom ik vind dat mevrouw Alofs in haar commentaar gelijk heeft. Echter het staat u natuurlijk geheel vrij om bewust de keus te maken om alleen de reeds geaccepteerde behandelingen te checken op hun wetenschappelijke waarde zonder u verder af te vragen of er misschien niet ook een betere behandeling bestaat. Ten aanzien van uw bevindingen betreffende de locale behandeling van onychomycosen deel ik de twijfel zoals beschreven in de door collega Brinks ingezonden brief. In uw verslag (tabel 2) geeft u aan dat voor een locaal toegepast imidazol een overtuigend positief bewijs bestaat. Als referentie geeft u daarbij op de Cochrane review van Crawford en Hollis(2009). Hierin wordt echter alleen onderzoek beschreven naar de locale toepassing  van het niet-imidazol ciclopiroxlamine en de niet in Nederland verkrijgbare niet-imidazolen butenafine en amorolfine. De “level of evidence” van deze middelen is overigens matig. Ik kan in het geciteerde review geen ondersteuning vinden voor de werkzaamheid van locaal toegepaste imidazolen bij onychomycosen. Overigens wordt ook in de NHG standaard “Dermatomycosen” (2008) vermeld (noot 20) dat er door de commissie geen onderzoek is gevonden naar de effectiviteit van het in ons land wel verkrijgbare miconazol als locale behandeling van onychomycosen.

(1) Y. Smulders et al. De rol van epidemiologisch bewijs in de zorg voor individuele patiënten.  NTVG 2010;154:A1910