Uitgebreid zoeken
Onderzoek › Ned Tijdschr Geneeskd. 2010;154:A1681
Gepubliceerd op: 28-07-2010 (in print verschenen in week 31 2010)
Citeer dit artikel als:
 Ned Tijdschr Geneeskd. 2010;154:A1681
Onderzoek
CT-colografie als eerstelijnsdiagnosticum bij patiënten met darmklachten

Jelle J.S. Peulen

,

Marcel T. de Witte

,

Pieter Friederich

,

Hans L.H. Dirix

,

Dianne C. de Visser

,

Herman van Langen

en

Petra C.G. Simons

Doel

Onderzoeken bij hoeveel patiënten met darm- of buikklachten die door de huisarts voor CT-colografie verwezen werden voor het uitsluiten van colorectaal carcinoom (CRC), op basis van de CT-colografie een meer belastende coloscopie achterwege kon blijven.

Opzet

Retrospectief beschrijvend.

Methode

Alle opeenvolgende patiënten, die van december 2006-juni 2009 op aanvraag van de huisarts een CT-colografie in ons centrum ondergingen, werden geïncludeerd. Demografische en verwijsgegevens werden verzameld. Resultaten van CT-colografie werden beschreven volgens de ‘CT colonography reporting and data system’. Tevens gingen wij na hoeveel patiënten in de 6 maanden na de CT-colografie alsnog een coloscopie ondergingen.

Resultaten

398 patiënten (154 mannen en 244 vrouwen) met een mediane leeftijd van 61 jaar (uitersten: 22-91) werden geïncludeerd. Bij 30 patiënten (7,5%) was coloscopie geïndiceerd wegens een mogelijk coloncarcinoom, poliepen > 10 mm of ≥ 3 poliepen van 6-9 mm grootte bij CT-colografie. Bij 33 patiënten (8,3%) was follow-up met CT-colografie of coloscopie geïndiceerd vanwege 1 of 2 poliepen van 6-9 mm grootte of wegens twijfelachtige afwijkingen. 11 van hen (2,8%) ondergingen een coloscopie. Bij 335 patiënten (84,2%) konden poliepen > 6 mm en maligniteit worden uitgesloten. Van hen ondergingen 18 patiënten (4,5%) alsnog een coloscopie. In totaal kon bij 341 patiënten (85,7%) een coloscopie achterwege blijven. Bij 63 patiënten (15,8%) werden (mogelijk) belangrijke extracolonische pathologische afwijkingen gevonden.

Conclusie

De resultaten van dit onderzoek ondersteunen dat bij de overgrote meerderheid van door de huisarts verwezen patiënten met een lage tot matige verdenking op CRC, een belastende coloscopie achterwege kan blijven, doordat CRC en poliepen middels CT-colografie kunnen worden uitgesloten. CT-colografie zou een waardevolle aanvulling kunnen zijn in het diagnostisch arsenaal van de huisarts.

Lees volledig artikel
Reactie toevoegen

Reacties

CT colografie voor eerste lijn

Reactie ingediend op zo, 12/09/2010 - 12:38.
Sinds meerdere jaren hebben wij in ons ziekenhuis de CT colografie (CTC) ingevoerd, in nauwe samenwerking met de MDL-artsen en na zorgvuldige training van de radiologen (certificatie na 75 cases). Het onderzoek wordt met stijgend succes uitgevoerd, echter het aantal verwijzingen vanuit de eerste lijn is nog beperkt. Momenteel wordt echter gewerkt aan een methodiek die de huisartsen moet toelaten de indicaties zo gericht mogelijk te stellen. Dit is echter minder eenvoudig dan op het eerste gezicht lijkt, en wel om volgende redenen
  • Momenteel worden nog regelmatig bariuminlopen door huisartsen aangevraagd. De indicatiestelling is jammer genoeg soms vaag en achterhaald, de patienten waarbij dit onderzoek wordt aangevraagd zijn soms te jong (onverantwoord vanuit stralen-hygienisch standpunt). CTC scoort in alle opzichten beter dan een bariuminloop. In een setting waarbij ook CTC wordt aangeboden houdt dat dus een noodzakelijke aanpassing van het beleid in, waarbij bariuminloop vervangen wordt door CTC. Dat is ook een zichtbare tendens in andere ziekenhuizen die CTC aanbieden. Dat houdt ook in dat huisartsen hierover grondig moeten geinformeerd worden, waarbij hen ook gewezen wordt op alternatieve onderzoeken zoals echografie (vooral bij jonge patienten). Andere colonpatholoie zoals colitiden zijn geen indicatie voor CTC, daar moet gekozen worden voor OC. Die omschakeling maak je niet  1:1 en vraagt minstens een grondige informatiecampagne,  en daarnaast misschien zelfs een aanpassing van de bestaande richtlijnen voor huisartsen.Dit wordt m.i. onvoldoende benadrukt in het artikel.
  • Het is van belang de huisartsen goed te informeren over de keuze tussen optische colonoscopie (OC) vs CTC. In het artikel wordt hierop nauwelijks ingegaan. Immers bij rectaal bloedverlies is CTC geen indicatie, dan moet de patient een OC of sigmoidoscopie ondergaan (indien jonger dan 50j). Nog belangrijker is de inschatting tussen hoog risico vs laag risico voor colonkanker: dat vergt immers een gerichte anamnese. Wij geven voorkeur aan een intake-gesprek met een specifiek daartoe opgeleide verpleegkundige, via een daarvoor opgerichte colonkanker screeningspoli.
  • De verslaglegging van CTC door de radioloog moet inderdaad gekoppeld worden aan een scoresysteem, zoals in het artikel is toegelicht. Zeker wanneer dit in de context van detectie van poliepen of colonkanker gebeurt. Echter het aan die score gekoppelde beleid moet echter een beleid zijn waarin de MDL-artsen zich kunnen vinden, en dat is momenteel nog niet landelijk vastgelegd. Er zal dus plaatselijk onderhandeld moeten worden tussen radiologen en MDL-artsen vooraleer de radiologen aan de eerste lijn advies kunnen geven adhv dit scoresysteem.
Tot slot begrijp ik niet wat de auteurs willen aantonen met dit onderzoek, aangezien zij zich gebaseerd hebben op het aantal patienten dat zich voor OC heeft aangemeld binnen de 6m nadat de CTC werd uitgevoerd. In het verslag van die CTC hebben zij met de C-RADS score een beleid geadviseerd aan de huisarts, dwz onmiddelijke OC voor verder onderzoek (en therapie) of follow-up met CTC. Hiermee hebben zij rechtstreeks het (door)verwijsgedrag van de huisartsen beinvloed, en daarom is het niet mogelijk op basis van een retrospectieve studie aan te tonen dat hiermee een OC kon vermeden worden, dat hebben ze immers zelf bepaald. Er is bovendien geen enkele controle uitgevoerd over de patienten die niet voor OC werden teruggezien of naar elders werden doorverwezen. Hoeveel kankers gemist werden kan men onmogelijk na 6m onderzoeken. Aanvullend prospectief opgezet onderzoek is derhalve zeker noodzakelijk, dit wordt ook door de auteurs erkend. Maar jammer genoeg toont deze studie niet veel meer aan dan het feit dat huisartsen in Venlo CTC kunnen aanvragen.
 
Erik Ranschaert, radioloog, Jeroen Bosch Ziekenhuis

CT colografie (antwoord auteurs)

Reactie ingediend op ma, 20/09/2010 - 19:53.
In reactie op collega Ranschaert:
  • Wij zijn het met collega Ranschaert eens dat huisartsen goed geïnstrueerd moeten worden over de mogelijkheden en vooral ook onmogelijkheden van CTC. Ook wij zijn van mening dat er voor een bariuminloop geen plaats meer is, daarom hebben wij dit onderzoek enkele jaren geleden volledig vervangen door low dose CTC. Door middel van symposia en participering in nascholingscursussen hebben wij huisartsen uitvoerig geïnformeerd met de volgende richtlijnen: 1. inschatting van het risico op colonmaligniteit aan de hand van symptomen, lichamelijk onderzoek en familie-anamnese. Bij hoog risico verwijzing voor optische coloscopie en bij laag risico verwijzing voor CTC als alternatief voor optische coloscopie. 2. Bij jonge patiënten heeft optische coloscopie de voorkeur boven CTC, indien er een verdenking is op IBD. 3. Bij jonge patiënten en/of bij minder specifieke darmklachten kan echografie het eerste keus onderzoek zijn. Tevens beoordelen wij elke CTC aanvraag van de huisartsen. Dit laatste leidt regelmatig tot telefonische consultatie en overleg. Huisartsen hebben ondanks de geldende richtlijnen soms toch behoefte aan nadere diagnostiek bij bepaalde patiënten. Soms leidt dat tot een keuze van één van beiden op uitdrukkelijk verzoek van de huisarts. Sigmoidoscopie is door onze MDL-artsen terecht verlaten. Soms adviseren wij echografie of accepteren wij de uitdrukkelijke wens tot CTC. Eveneens zijn wij van mening dat de indicatiestelling met behulp van verder wetenschappelijk onderzoek verbeterd kan worden.
  • In Europa,  maar ook in de Verenigde Staten zijn de richtlijnen van de C-RADS breed geaccepteerd door Amerikaanse radiologen, ondanks de daar geldende medische claimcultuur. Het is inderdaad zo dat de internationale richtlijnen van MDL-artsen en die van radiologen verschillend zijn voor kleine poliepen. Voor beide richtlijnen is overigens brede ondersteuning in de literatuur. In ons ziekenhuis hebben de MDL-artsen zich geconformeerd aan het feit dat bij CTC gevonden poliepen < 6 mm conform de C-RADS niet verwezen worden voor coloscopie. Dit beleid moet inderdaad plaatselijk goed onderling afgestemd worden. Hierbij moet ook worden meegenomen dat de richtlijnen t.a.v. follow-up na optische coloscopie berust op histologische parameters. Alleen voor poliepen met een premaligne karakter wordt, op zeldzame uitzonderingen nagelaten, follow-up geadviseerd. Verder is het een groot verschil dat na optische coloscopie er (nagenoeg) geen poliepen  worden achter gelaten. Derhalve zijn follow-up criteria per definitie anders voor optische coloscopie  versus CTC .
  • Het is niet onze bedoeling geweest om te kijken hoe de CTC scoort ten opzichte van de optische coloscopie; hiervoor zijn in de literatuur reeds vele onderzoeken gepubliceerd die onder andere ook overtuigend laten zien dat de "miss rates" voor de optische en virtuele coloscopie vergelijkbaar zijn. Wij tonen in dit initiële onderzoek slechts aan dat indien wij verwijzen op grond van de internationaal geaccepteerde C-RADS richtlijnen, bij het overgrote deel van de laag risico patiënten in de eerste lijn de invasievere optische coloscopie achterwege kan blijven. Voor veel patiënten is tenslotte de optische coloscopie een vervelend onderzoek. Ons inziens dient de de barium inloop op elke afdeling radiologie te worden vervangen door CTC en dienen huisartsen landelijk beschikking te krijgen over CTC als zinvol alternatief voor optische coloscopie.
Jelle Peulen, thans agnio interne geneeskunde, ook namens mede-auteurs Petra Simons, radioloog en Pieter Friederich, MDL-arts, VieCuri Medisch Centrum

CT-colografie door de huisarts

Reactie ingediend op ma, 16/08/2010 - 21:08.
In de aflevering van 7 augustus 2010 van het NTVG trof ik de publicatie aan van JS Peulen et al. getiteld :" CT-colografie als eerstelijnsdiagnosticum bij patienten met darmklachten".
De redactie schijnt de inhoud ruim te ondersteunen getuige de uitroep op de cover "Zinvolle diagnostiek door de huisarts '.
Gesteld wordt door de auteurs , dat het doel was na te gaan bij hoeveel patienten met darm of buikklachten,  die door de huisarts werden verwezen  voor CT-colografie , een meer belastende coloscopie achterwege kon blijven.
Hoewel CT-colografie een veelbelovende methode lijkt in dit opzicht, geeft het te denken - bij meer nauwkeurige lezing van het artikel- , dat het bij deze patienten in het overgrote deel van de gevallen gaat om de indicatie buikpijn (41%) en dat een niet gering deel van de patienten een leeftijd van lager 50 jaar moet hebben gehad. Een nauwkeurige leeftijdsverdeling wordt niet gegeven ,  de mediane leeftijd was 61 jaar en de jongste patient was 22 jaar!
Het is belangrijk in de context van de vraagstelling , dat er mededelingen over het familiar voorkomen van colorectaal carcinoom door de verwijzer verstrekt worden, met name als ook patienten jonger dan 50 jaar kennelijk in het onderzoek zijn opgenomen.
Is de familieanamnese hieromtrent  bij deze jongere patienten negatief, dan is colononderzoek volgens internationale richtlijnen in het geheel niet geindiceerd, noch dmv colonoscopie ,noch dmv roentgenologisch onderzoek, zo er geen alarmerende symptomen verder zijn als bijv . onverklaarde ijzergebreksanaemie en dergelijke.
Het artikel was veel overtuigender geweest , wanneer de patienten beter gedefinieerd  waren in dit opzicht.
Nu bekruipt mij het idee , dat er wellicht bij een niet gering deel van de patienten noch coloscopie, noch CT-colografie geindiceerd was. Sterker nog, dat het ontbrak aan een goed indicerende huisarts, die zijn patienten behoedt voor onnodige stralenbelasting van een CT scan en dito risico's en belasting van een colonoscopie.
Wellicht wilt U, als redactie, of willen de auteurs op mijn bedenkingen reageren.
 
Sjoerd van der Werf, MDL-arts . Medisch Centrum Haaglanden
                            
                                
                                
                                

CT-colografie door huisartsen

Reactie ingediend op vr, 20/08/2010 - 00:18.
De huisartsen in de regio zijn uitvoerig middels symposia ingelicht over de indicatie voor CT-colografie. Het dient te gaan om patiënten met klachten, bij wie de verdenking op een colorectaal carcinoom niet hoog is, maar bij wie de huisarts dit wel graag wil uitsluiten. Er is de huisartsen op gewezen dat als er een hoog risico is op colorectaal carcinoom hetzij op basis van alarmsymptomen, hetzij op basis van de familie-anamnese er een indicatie is voor coloscopie om dubbel onderzoek te voorkomen. Daarnaast worden alle aanvragen voor CT-colografie door de beoordelende radiologen gescreend om de indicatiestelling te bewaken, waarbij de huisarts wordt benaderd indien hierover twijfel bestaat. Echter het kan in de praktijk lastig zijn een inschatting te maken van het risico op colorectaal carcinoom. In de beschouwing hebben wij aangegeven dat huisartsen, vanwege het beschikbaar zijn van een kwalitatief goed en patiëntvriendelijker onderzoek, laagdrempeliger kunnen worden met het aanvragen van CT-colografie. In hoeverre dit het geval was in onze studie kunnen wij niet aangeven. Bijvoorbeeld dit zou mogelijk het geval kunnen zijn in de jongere patiëntengroep; 23% van onze patiëntenpopulatie is jonger dan 50 jaar (zie tabel 5). Het feit dat bij geen van deze patiënten een carcinoom werd gevonden onderstreept dat men terughoudend moet zijn met CT-colografie in de jongere patiëntengroep. Verder onderzoek is wenselijk om tot een goede indicatiestelling te komen voor CT-colografie versus coloscopie.
Drs. Jelle Peulen, thans ANIOS Interne Geneeskunde bij VieCuri Medisch Centrum te Venlo, en dr. Petra Simons, radioloog bij VieCuri Medisch Centrum, afdeling radiologie

CT-colografie door huisartsen

Reactie ingediend op wo, 11/08/2010 - 12:21.
Ik vraag me af wat uw onderzoek eigenlijk bewijst. Het negatief voorspellend vermogen van een test hangt behalve van de testeigenschappen ook af van de prevalentie. U neemt aan dat de huisartsen vooral de laag risico patiënten hebben ingestuurd. Echter onlangs stond in dit tijdschrift nog  beschreven hoe laag de voorspellende waarde van zelfs de alarm symptomen is (1). De kwaliteit van de voorselectie van de huisartsen zou dus wel eens tegen kunnen vallen. Daarmee zou ook de negatief voorspellende waarde van de test wel eens sterk tegen kunnen vallen. U heeft bij de meeste voor CT-colografie verwezen patiënten geen coloscopie verricht. Er is daardoor geen vergelijk mogelijk met de gouden standaard. Weliswaar heeft u veel patiënten een coloscopie bespaard maar het is niet duidelijk hoeveel carcinomen u daardoor mogelijk heeft gemist. Staat uw leerpunt dat CT-colografie voor huisartsen een goed onderzoek is om colorectaal carcinoom uit te sluiten daarmee eigenlijk niet op losse schroeven?

Willem van der Krol, arts complementaire geneeswijze te Leeuwarden (oorpronkelijk huisarts)

1. Prikkelbaredarmsyndroom: criteria én klinische blik Henriëtte E. van der Horst c.s.  2010;154:A1871

CT colografie en de huisarts

Reactie ingediend op ma, 16/08/2010 - 19:57.
Uit de studies waarnaar wij in ons artikel verwijzen blijken sensitiviteit en specificiteit van CT-colografie voor het aantonen van colorectaal carcinoom en poliepen hoog in zowel hoog-risico groepen met symptomatische patiënten als in screeningspopulaties. In sommige studies (1) worden bij asymptomatische patiënten zelfs meer van de aanwezige poliepen >8 mm gevonden middels CT-colografie dan middels coloscopie. Daarnaast wordt bijvoorbeeld in de screeningstudie van Johnson et al (2) voor CT-colografie een zeer goede negatief voorspellende waarde aangetoond voor carcinomen of poliepen vanaf 5 mm grootte (>98%). Ook in populaties met een lage prevalentie is CT-colografie dus bewezen goed in staat om carcinomen uit te sluiten. Wij geloven dan ook dat het aantal carcinomen dat wij gemist hebben heel klein zal zijn.
Door veel mensen wordt coloscopie als een vervelend en belastend onderzoek ervaren. Ons onderzoek toont aan dat in een groep patiënten met klachten maar bij wie de verdenking op colorectaal carcinoom laag is met CT-colografie kan worden volstaan om een colorectaal carcinoom uit te sluiten en deze patiënten dus vaak een coloscopie bespaard kan blijven. In een hoog-risico groep zal CT-colografie minder toegevoegde waarde hebben omdat de kans dat de patiënt alsnog een coloscopie, dus dubbel onderzoek, moet ondergaan hoger is. Wij zijn het echter met u eens dat het voor huisartsen moeilijk kan zijn om op basis van symptomen het risico op een colorectaal carcinoom in te schatten. Wij zijn dan ook van mening dat er verder onderzoek wenselijk is om tot een zo goed mogelijke indicatiestelling te komen voor CT-colografie en coloscopie.

Drs. Jelle Peulen, thans ANIOS Interne Geneeskunde bij VieCuri Medisch Centrum te Venlo, en dr. Petra Simons, radioloog bij VieCuri Medisch Centrum, afdeling radiologie

1.Pickhardt P, Choi JR, Hwang I, et al. Computed tomographic virtual
colonoscopy to screen for colorectal neoplasia in asymptomatic adults. N
Engl J Med. 2003;349:2191-200.
2. Johnson CD, Chen M, Toledano AY, et al. Accuracy of CT colonography
for detection of large adenomas and cancers. N Engl J Med.
2008;359:1207-17.