'Nekstijfheid' bij kinderen: wel of geen meningitis?

Schagen, februari 2003,

Van Eeuwijk en Brand stellen dat een kind met een later bewezen bacteriële meningitis altijd nekstijf was bij onderzoek (2003:321-3): ‘Bij afwezigheid van meningeale prikkeling was er nooit een bacteriële meningitis’.

Ik zou dat in mijn bijna 25-jarige huisartspraktijk niet zo durven stellen. Vooral bij foudroyante meningitis, bijvoorbeeld bij Waterhouse-Friderichsen, dus bij aanwezigheid van petechiae en soms zelfs al shockverschijnselen, heb ik verschillende malen geconstateerd dat er geen nekstijfheid was. Met name niet bij zuigelingen tot 1 jaar. Ik ga er zelf vanuit dat afwezigheid van meningeale prikkeling een bacteriële meningitis niet uitsluit. Bij de foudroyante beelden is een meningeale prikkeling mogelijk nog niet totstandgekomen. Ook bij zuigelingen zie ik soms een meningitis zonder nekstijfheid (en zonder petechiae).

Bij een faryngitis, vooral met grote halsklieren, zie ik vaak een nekstijfheid. Deze probeer ik te onderscheiden van meningeale prikkeling door de horizontale stijfheid te testen. Bij pijn bij rotatie van de nek en aanwezigheid van vergrote halsklieren ga ik ervan uit dat de nekstijfheid door de klieren komt, als er tenminste verder geen alarmsignalen zijn.

De door de auteurs genoemde test van Vincent doe ik bij alle kinderen met een vermoeden van meningeale prikkeling, maar dan in liggende houding door tegelijkertijd de gestrekte benen in de heupen en de nek te flecteren.

Ik ben benieuwd naar de ervaringen van andere (huis)artsen met betrekking tot de meningeale prikkeling en de bacteriële meningitis.

Heerlen, februari 2003,

Bij het onderzoek van de wervelkolom van patiënt A maken Van Eeuwijk en Brand (2003:321-3) melding van een ‘bewegingsbeperking van de cervicale wervelkolom in zowel horizontale als verticale richting’. Ik neem aan dat bedoeld wordt dat flexie of retroflexie enerzijds en lateroflexie anderzijds beperkt waren. De test van Brudzinski ‘was niet te beoordelen wegens de uitgesproken stijfheid van de nek’. Kan hieruit worden opgemaakt dat de test negatief was? In feite moet het hoofd met een rukje gebogen worden, waarbij flexie in knieën en heupen zichtbaar kan worden.

Bij patiënt B ‘blokkeerde de nek reeds bij een hoek van ongeveer 60°’. Belangrijk is te weten of hierbij flexie van heupen en knieën optrad, want dat is de essentie van de nektest van Brudzinski. Als er geen flexie optreedt, is de test negatief. Het vóórkomen van 273/3 μl leukocyten, met een normale glucose- en eiwitconcentratie in de liquor cerebrospinalis, is bij iemand met dit klinisch beeld die tevoren geen antibiotica toegediend heeft gekregen op zich verdacht voor de diagnose ‘niet-bacteriële (waarschijnlijk virale) meningitis’, ook al waren er in de differentiatie segmentkernige leukocyten aanwezig, hetgeen de eerste dagen bij een virale meningitis gezien kan worden. De steriele kweek is hierbij niet essentieel. Vermoedelijk wilde de behandelaar in de acute situatie geen enkel risico nemen.

Bij patiënt C melden de auteurs: ‘Zij was erg suf, maar reageerde wel op aanspreken’. Beter is hier de Glascow-comaschaal of de aan kinderen jonger dan 5 jaar aangepaste ‘Adelaide paediatric coma scale’ te gebruiken.

In de beschouwing stellen de auteurs dat ‘het wel of niet uitvoeren van een lumbaalpunctie vooral afhankelijk [is] van de aan- of afwezigheid van meningeale prikkeling’ en dat ‘bij elk kind met meningeale prikkeling een lumbaalpunctie geïndiceerd’ is. Aangezien, zoals de auteurs terecht opmerken, ‘hersenabces’ en ‘tumor’ in de differentiaaldiagnose staan, dient in sommige gevallen vooraf een scan verricht te worden, vooral indien er verschijnselen zijn van een proces in de achterste schedelgroeve. Een dergelijk proces kan (ook zonder meningitis) nekstijfheid veroorzaken, zoals in de tabel ook vermeld wordt. Hierbij is een lumbaalpunctie levensgevaarlijk en deze dient uiteraard achterwege te blijven. Bij aanwijzingen voor ernstige stollingsstoornissen is een lumbaalpunctie eveneens gecontraïndiceerd. In de consensus ‘Bacteriële meningitis’ zijn stellingen hierover opgenomen.1 Overigens kan nekstijfheid bij bacteriële meningitis ontbreken indien de patiënt comateus is.

De bron van de theorie over het mechanisme van nekstijfheid is in het artikel niet duidelijk. Vermoedelijk is die bron het artikel van Vincent et al.2 In de loop van de 20e eeuw zijn diverse theorieën de revue gepasseerd.3 Over het algemeen wordt nekstijfheid verklaard door rekking van meningen en wortels en een reflexmatige spierhypertonie.4 5 Kernig heeft bij zijn beschrijving niet genoemd dat hierbij rugpijn aangegeven dient te worden en gaf de voorkeur aan onderzoek in zittende houding, waarbij een flexie in de knieën gemakkelijker kan worden waargenomen. Brudzinski heeft diverse tests voor onderzoek van nekstijfheid beschreven. De nektest (Brudzinski 1) is de bekendste. Bij Brudzinski 2 buigt het contralaterale been zich indien de onderzoeker een been in knie en heup buigt.3

Zwolle, februari 2003,

Collega Sleutelberg heeft natuurlijk gelijk – bij een foudroyant verlopende (sepsis)meningitis kan nekstijfheid nog ontbreken op het moment dat het kind zich al ernstig ziek presenteert. Dat is echter in onderzoeken bij grotere groepen kinderen met meningitis nooit aangetoond, wellicht omdat de patiënten met de meest foudroyant verlopende beelden al op een intensivecareafdeling belanden voordat ‘informed consent’ kan worden gevraagd. De ervaring van Sleutelberg dat een bovensteluchtweginfectie, zeker als die gepaard gaat met vergrote lymfklieren, kan leiden tot een stijve nek, kwam ook bij één van onze patiënten naar voren. De Vincent-test is slechts één van de manieren om meningeale prikkeling aan te tonen. Wij hebben deze test beschreven, omdat deze op grond van onze ervaring bij kinderen beter toepasbaar is dan de in de leerboeken beschreven klassieke tekenen van Kernig en Brudzinski. Collega Koehler beschrijft in zijn brief nogmaals de exacte uitvoering hiervan; in de praktijk zijn deze tests, zeker bij jonge kinderen, moeilijk uitvoerbaar. De brief van Sleutelberg toont fraai aan dat er, ook in deze tijd van ‘evidence-based’ geneeskunde, behoefte bestaat aan de juiste mix van wetenschappelijke onderbouwing en praktijkervaring. Het is belangrijk om dat onder de aandacht te blijven brengen. Koehler vraagt terecht aandacht voor de contra-indicaties voor een lumbaalpunctie bij een vermoeden van intracraniële drukverhoging of stollingsstoornissen. De recente aandacht in de publieke media over een zaak voor het medisch tuchtcollege tegen een kinderarts die een lumbaalpunctie uitvoerde bij een kind dat later hemofilie bleek te hebben, illustreert het belang van deze contra-indicaties.

Nijmegen, mei 2003,

De opmerkingen van Sleutelberg over de afwezigheid van nekstijfheid bij meningokokkenziekte geven aanleiding de pathogenese van meningokokkenziekte nog eens te verduidelijken (2003:831-2).

Bij invasieve meningokokkenziekte kunnen vanuit de vroege bacteriëmische fase verschillende, in klinische presentatie én in beloop te onderscheiden ziektebeelden ontstaan. Wanneer de meningokok zich ongehinderd in de bloedbaan vermenigvuldigt, ontstaat in 8-12 uur een zeer ernstig ziektebeeld met shock en vele in aantal en grootte snel toenemende huidbloedingen (ecchymosen). Wij spreken van ‘fulminante meningokokkensepsis’ of syndroom van Waterhouse-Friderichsen. Op het moment van opname – en dus ook op het moment van onderzoek door de huisarts – is er bij dit ziektebeeld nog geen ontstekingsreactie in de liquorruimte. Er is dan ook géén nekstijfheid. De kans op overlijden bij fulminante meningokokkensepsis is 30%, met vooral sterfte in de eerste uren.

Meningokokkenmeningitis ontwikkelt zich anders en langzamer. Doordat de uitgroei van meningokokken in de bloedbaan nu is geremd, is het beloop minder foudroyant en zijn er minder systemische verschijnselen. De eerste kleine huidafwijkingen (purpura), uiting van een vasculitis, worden ook pas na 12-24 uur gezien. Nadat de bacterie vanuit het bloed in de liquorruimte is gekomen, vindt in deze minder immuungesurveilleerde ruimte echter wél massale uitgroei plaats met een ontstekingsreactie en dus nekstijfheid als gevolg. De sterfte bij meningokokkenmeningitis is 1 à 2%.

Samengevat: bij meningokokkenziekte kan nekstijfheid heel wel ontbreken. Dit kan wijzen op fulminante meningokokkensepsis, een alarmerend ziektebeeld met een veel hogere sterftekans dan meningokokkenmeningitis, waarbij wel nekstijfheid hoort.