Supraglottische laryngectomie; oncologische en functionele resultaten
Open

Onderzoek
09-09-1986
P. van den Broek, M. Strijbos, J.J. Manni en P.L.M. Huygen

Een supraglottische laryngectomie biedt de mogelijkheid een gedeelte van de larynx te verwijderen met intact laten van de ware stembanden en vermijding van een blijvend tracheostoma. Meer dan de helft van de patiënten (56) blijkt zich echter af en toe te verslikken, vooral bij het nuttigen van vloeibare spijzen en dranken. Voor de 57 patiënten die voor de operatie in aanmerking kwamen omdat de tumor in het supraglottische gebied binnen de beschreven marges bleef, bedroegen de actuariële 5- en 10-jaarsoverlevingskans resp. 80 en 59.

Wij concluderen dat de supraglottische laryngectomie bij goede indicatiestelling en operatietechniek een uitstekend alternatief is voor de behandeling van supraglottische tumoren.

Inleiding

INLEIDING

Het plaveiselcelcarcinoom van de larynx is de meest voorkomende tumor in de bovenste luchtwegen. Hoewel de exacte incidentie in Nederland onbekend is, bedraagt deze in de meeste westerse landen ongeveer 5 per 100.000 inwoners per jaar, hetgeen leidt tot jaarlijks ongeveer 700 nieuwe gevallen in Nederland.

Het larynxcarcinoom wordt ingedeeld naar de verschillende etages van de larynx waarin het voorkomt. Het vaakst wordt het glottische carcinoom waargenomen (65), gevolgd door het supraglottische (30) en tenslotte het subglottische carcinoom (5). Bij de glottische tumoren is heesheid, die reeds bij zeer kleine tumoren bestaat, het belangrijkste symptoom. Daarom worden deze tumoren veelal in een vroeg stadium ontdekt en ze zijn door bestraling goed te genezen. Anders ligt dit bij supraglottische tumoren, die vaak een grotere omvang hebben alvorens verschijnselen ontstaan die de patiënt tot een bezoek aan de arts brengen; de symptomen zijn bovendien vaak niet zo specifiek dat aan een larynxtumor wordt gedacht. De kans dat met radiotherapie nog genezing kan worden bereikt, is dan niet groot meer en in deze gevallen blijft primair chirurgische behandeling een belangrijke optie.1 Tot voor kort was een totale laryngectomie de enige oplossing.

Voor tumoren die het glottische niveau niet bereiken, is er ook een andere mogelijkheid, nl. de supraglottische laryngectomie (figuur 1). Deze operatie werd in 1947 door de Zuidamerikaanse keel-, neus- en oorarts Alonso beschreven2. Door deze operatie kan het glottische deel van de larynx en daarmee de normale stem worden behouden, terwijl ook het permanente tracheostoma, dat bij een totale laryngectomie obligaat is, kan worden voorkomen. De supraglottische laryngectomie is als operatiemethode van het supraglottische larynxcarcinoom niet algemeen aanvaard. Sommige chirurgen vinden de bereikbare oncologische veiligheidsmarges te gering. Het leek ons gewenst de resultaten van deze operatie door middel van een na-onderzoek bij onze patiënten aan een kritische beoordeling te onderwerpen, niet alleen de oncologische, doch ook de functionele resultaten.

PATIËNTEN EN METHODEN

In de periode 1971-1984 zijn door de Nijmeegse Werkgroep voor Tumoren van het HoofdHalsgebied 1041 patiënten met een larynxcarcinoom in behandeling genomen. Van deze patiënten hadden 368 een supraglottische tumor, 491 een glottische en 34 een subglottische tumor, terwijl 109 patiënten een tumor van meerdere etages hadden. (Bij 39 patiënten was de herkomst niet gespecificeerd.)

Van de patiënten met een supraglottische tumor werden 179 primair radiologisch en 166 primair chirurgisch of gecombineerd chirurgisch en radiologisch behandeld; 57 patiënten ondergingen een supraglottische laryngectomie wegens een primaire tumor met of zonder regionaire metastasen. Bij aanwezigheid van metastasen op afstand bijv. in de longen werd van operatieve behandeling afgezien. De exacte uitbreiding van de tumor werd vastgesteld door middel van directe laryngoscopie en laryngografisch onderzoek. Een tumorvrije marge van ca. 5 mm ter plaatse van de voorste commissuur werd aangehouden als grens voor operabiliteit.

De resectie van het supraglottische gebied te zamen met pre-epiglottische ruimte, hyoïd en een deel van het schildkraakbeen werd uitgevoerd overeenkomstig de klassieke beschrijvingen van Bocca et al.3 en Ogura.4 Zo mogelijk werd de N. laryngeus superior aan één zijde gespaard om een deel van de sensibiliteit van de larynx te behouden, evenals de tongbasis. Een tijdelijk tracheostoma werd bij alle patiënten aangelegd. Wegens het hoge percentage manifeste en occulte kliermetastasen bij deze tumoren werd bij bijna alle patiënten ten minste halsklierexploratie verricht met vriescoupe-onderzoek van de subdigastrische klieren en bij klinisch manifeste metastasen een halsklieruitruiming van het conservatieve of radicale type.

RESULTATEN

Algemeen.

Van de 57 patiënten die supraglottische laryngectomie ondergingen, zijn 53 mannen en 4 vrouwen; een gebruikelijke getalsverdeling. De gemiddelde leeftijd bedroeg 55,8 jaar en de uiterste zijn 38 en 73 jaar. De voornaamste klacht en de duur van klachten waarmee deze patiënten de arts hebben geconsulteerd, zijn weergegeven in tabel 1. De periode waarin deze klachten toen al bestonden, is bij ongeveer de helft van de patiënten minder dan 3 maanden, doch bij ongeveer een kwart van de patiënten meer dan 12 maanden, wat wijst op een aanzienlijke vertraging voordat de diagnose gesteld werd. De histologische diagnose is bij 96 van de patiënten plaveiselcelcarcinoom.

Stadiumindeling.

De stadiumindeling van deze tumoren volgens de Union internationale contre le cancer (UICC)-classificatie van 1982 is samengevat in tabel 2.5

Hieruit is af te leiden dat 30 (1757) van de patiënten een tumor heeft in stadium I en 51 (2957) in stadium IV. Bij 24 patiënten zijn er bij eerste onderzoek klieren in de hals palpabel, suspect voor de aanwezigheid van metastasen. Bij 17 van deze patiënten is de aanwezigheid van halskliermetastasen ook histopathologisch bevestigd. Bij 7 patiënten (12) was er sprake van een fout-positieve beoordeling, terwijl onder de N0 beoordeelde patiënten 6 zijn bij wie door middel van peroperatoir verricht histopathologisch onderzoek halskliermetastasen zijn vastgesteld.

Behandeling.

Alle 57 patiënten werden geopereerd, 51 primair; 4 patiënten werden bestraald en bij twee patiënten werden ook cytostatica toegediend. Uiteindelijk hebben 25 patiënten (44) een nabestraling ondergaan wegens te geringe tumorvrije marges (1-2 mm) of doorgroei van de kliermetastasen buiten de kapsels. Bij 30 patiënten is halsklieruitruiming verricht, bij 11 (19) zelfs dubbelzijdig.

Complicaties.

De gemiddelde opnameduur van de groep patiënten bedroeg 23 dagen met als uiterste 14 en 47 dagen (SD = 5,9). Alle patiënten werden tijdens het ziekenhuisverblijf gedecanuleerd. De belangrijkste complicaties zijn weergegeven in tabel 3. Na een dergelijke operatie kunnen slikstoornissen leiden tot wisselende mate van aspiratie door de onvoldoende competentie van sfincterfunctie van het restant van de larynx. In principe bestaat deze klacht bij alle patiënten in meer of mindere mate, doch bij de meeste is de klacht vóór het ontslag uit het ziekenhuis verdwenen (37 patiënten; 65), terwijl 18 (32) slikklachten hebben gehad tot hooguit 2 maanden na de operatie. Slikproblemen bleven bestaan bij 2 patiënten van wie één binnen het jaar een redelijke slikmethode heeft ontwikkeld. De andere behield veel last ervan, maar in overleg met patiënt werd besloten desondanks van totale laryngectomie af te zien.

Oncologische resultaten.

De overlevingspercentages zijn berekend volgens de actuariële methode.6 De follow-up van patiënten werd gesloten op 1 augustus 1985, zodat de minimale follow-up 12 maanden is en de maximale 14 jaar. Twee patiënten zijn tussentijds uit de controle verdwenen.

In figuur 2 is de overlevingsduur uitgezet. De 5-jaarsoverlevingskans bedraagt 80 en de 10-jaarsoverlevingskans 59. De toename van de sterfte na vijf jaar is uitsluitend het gevolg van andere ziekten en tweede tumoren. In totaal zijn 13 patiënten overleden, van wie slechts drie – binnen 5 jaar – aan de gevolgen van de oorspronkelijke tumor (bij twee lokaal recidief; bij één regionaal recidief). Tien patiënten zijn door andere oorzaken overleden, van wie 3 aan een tweede primaire tumor, 5 door andere ziekten en 2 door onbekende oorzaak.

Functionele resultaten.

Uit een enquête onder 23 patiënten die hun operatie meer dan 4 jaar geleden hebben ondergaan, blijkt dat 15 na de operatie geen slikklachten hebben gehad of deze althans niet vermelden.

Zeven patiënten melden zich na een jaar nog af en toe te verslikken. Bij 3 van deze patiënten kan de verklaring worden gevonden: 2 hebben een uitgebreide supraglottische laryngectomie met resectie van een deel van de tongbasis ondergaan en bij één patiënt is er paralyse van de N. recurrens, zodat de glottis insufficiënt werd. Opmerkelijk is echter dat in de gedetailleerde enquête meer klachten worden geuit die met de operatie kunnen samenhangen: 12 patiënten zeggen na de operatie meer te hoesten, 13 klagen over kortademigheid bij inspanning en 2 patiënten hebben eenmaal een pneumonie doorgemaakt.

Vergelijking van de röntgenfoto's van de thorax gemaakt voor en na operatie heeft geen nieuwe afwijkingen aan het licht gebracht. Bij 19 patiënten heeft alsnog een longfunctie-onderzoek plaatsgevonden. Slechts 4 patiënten hebben een normale ademhalingsfunctie; bij 5 is de inademing en bij 10 patiënten (53) de uitademing gestoord geraakt. De PO2- en PCO2-waarden waren echter alle binnen de norm.

Bij 6 patiënten was voor de operatie longfunctie-onderzoek verricht: bij 4 hunner is in de tijd van 4-8 jaar niets veranderd, bij de twee overige patiënten bestaat na de operatie een lichte inspiratiestoornis.

BESCHOUWING

Hoewel de supraglottische laryngectomie reeds in 1947 door Alonso uitvoerig is beschreven, heeft deze operatie slechts langzaam ingang gevonden. In 1982 werd door Schouwenburg in een voordracht voor de Nederlandse Vereniging voor Keel-, Neus- en Oorheelkunde en Heelkunde van het HoofdHalsgebied over de ervaringen in het Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis tussen 1973 en 1981 gerapporteerd.7

De operatiemethode is een goed alternatief voor de meestal toegepaste radiotherapie bij beperkte supraglottische tumoren (T1N0). De oncologische resultaten van beide behandelmethoden zijn min of meer gelijkwaardig, met dien verstande dat het aantal lokale recidieven na radiologische behandeling groter is, zodat totale laryngectomie dan meestal onontkoombaar wordt.8 Bovendien is de beoordeling van de larynx na radiotherapie dikwijls zeer moeilijk door persisterend oedeem en omdat de tumorcellen submukeus groeien.9

Bij zeer uitgebreide stadia (T4) en tumoren met halskliermetastasen moet radiotherapie wegens slechte resultaten worden afgewezen. Voor deze tumoren is supraglottische laryngectomie te prefereren boven totale laryngectomie, mits strikte indicaties in acht worden genomen.

De 5-jaars actuariële overlevingskans bedraagt 80, zoals ook werd gevonden door Bocca et al. en Burstein c.s. (resp. 75 en 90).1011

Ook de functionele resultaten zijn goed. Bij alle patiënten kon de stem worden behouden en deze werd door 81 van de patiënten als goed ervaren. Er is geen onderzoek bekend waarin de stem na radiotherapie is vergeleken met die na een supraglottische operatie en het vergelijken van de ernst van bijkomende verschijnselen van beide behandelingen is niet gemakkelijk. Vergeleken met een totale laryngectomie zijn de voordelen van de beschreven ingreep zonder meer duidelijk: de stem blijft behouden en het permanente tracheostoma wordt vermeden.

In de literatuur wordt weinig aandacht besteed aan de slikklachten na supraglottische laryngectomie. Murray en later Stell et al. wijzen op de mogelijke longcomplicaties op korte en langere termijn.1213 Murray beschrijft dat na operatie longinfecties voorkwamen bij 47 (1736) van de patiënten en Stell c.s. geeft aan dat 6 (344) van de patiënten die een uitgebreide supraglottische laryngectomie met resectie van een gedeelte van de tongbasis hadden ondergaan, na de operatie aan de gevolgen van een aspiratiepneumonie is overleden.1213 De complicaties van een dergelijke ‘uitgebreide’ supraglottische laryngectomie zijn zoveel groter dan na ‘simpele’ supraglottische laryngectomie, dat grote voorzichtigheid geboden is bij de beslissing deze operatie uit te voeren bij tumoren die in de tongbasis infiltreren.

Geconcludeerd kan worden dat de supraglottische laryngectomie zowel in oncologisch als functioneel opzicht een uitstekend alternatief is voor de behandeling van supraglottische tumoren. Het behoud van de stem is in deze gevallen een niet genoeg te waarderen belang, waarvoor veel patiënten buitengewoon dankbaar zijn. De complicaties na operatie zijn niet van dien aard dat de operatie op deze grond zou moeten worden afgewezen. Door overleg en training na de operatie kunnen de problemen van aspiratie beter worden opgevangen.14 Wel lijkt het verstandig onverminderd vast te houden aan een goede selectie voor de operatie, waarbij niet alleen aandacht besteed wordt aan de lokale uitbreiding van de tumor, doch ook aan de longfunctie, en tijdens de follow-up aandacht te besteden aan eventuele infectie in de lagere luchtwegen. Slechts dan wordt volledig recht gedaan aan de uitspraken van Alonso: ‘The war against the larynx must stop, since its total removal is unnecessary and ineffective in many cases.’

Literatuur

  1. Snow GB, Karim AB. Behandeling van het larynxcarcinoom.Ned Tijdschr Geneeskd 1982; 126:1096-100.

  2. Alonso JM. Conservative surgery of cancer of the larynx.Trans Am Acad Ophthalmol Otolaryngol 1947; 51: 633-42.

  3. Bocca E, Pignataro O, Mosciario O. Supraglottic surgery ofthe larynx. Ann Otol Rhinol Laryngol 1968; 77: 1005-26.

  4. Ogura JH. Supraglottic subtotal laryngectomy and radicalneckdissection for carcinoma of the epiglottis. Laryngoscope 1958; 68:983-1003.

  5. UICC. TNM classification of malignant tumours. Geneva:UICC, 1982.

  6. Cutler SJ, Ederer F. Maximum utilisation of the life tablemethod in analyzing survival. J Chronic Dis 1964; 8: 699-712.

  7. Schouwenburg PF. Tien jaar supraglottische, horizontalelaryngectomie in het Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis.Ned Tijdschr Geneeskd 1982; 126:2367.

  8. Harwood AR, Beale FA, Cunnings BJ, Keane TJ, Payne DG,Rider WD. Management of early supraglottic carcinoma by irradiation withsurgery in reserve. Arch Otolaryngol 1983; 109: 583-5.

  9. Ward PH, Calcaterra TC, Kagan AR. The enigma ofpostradiation edema and recurrent or residual carcinoma of the larynx.Laryngoscope 1975; 85: 522-9.

  10. Bocca E, Pignataro O, Oldini C. Supraglotticlaryngectomy: 30 years of experience. Ann Otol Rhinol Laryngol 1983; 92:14-8.

  11. Burstein FD, Calcaterra TC. Supraglottic laryngectomy:Series report and analysis of results. Laryngoscope 1985; 95:833-6.

  12. Murray GM. Pulmonary complications following supraglotticlaryngectomy. Clin Otolaryngol 1976; 1: 241-7.

  13. Stell PM, Morton RP, Singh SD. Functional complicationsafter supraglottic laryngectomy. In: Wigand ME, Steiner W, Stell PM, eds.Functional partial laryngectomy. Berlijn: Springer, 1984.

  14. Rouma EJ. De supraglottische laryngectomie; systematischslikprogramma bij (ver-)slikstoornis. Logopaedie en Phoniatrie 1984; 56:6-9.