Sociaal-medische begeleiding naar werkhervatting: een gedateerd concept
Open

Commentaar
28-10-2005
S. Knepper
Zie ook het artikel op bl. 2407.

Het begrip ‘sociaal-medische begeleiding’ stamt uit de jaren tachtig van de vorige eeuw. Het doelt op de samenwerking van artsen bij de behandeling van mensen met arbeidsverzuim. Sociaal-medische begeleiding is een nogal nationaal getint onderwerp vanwege het unieke leerstuk van de scheiding van behandeling en controle. Overal elders heeft de behandelend arts een uitgesprokener rol bij de benadering van arbeidsverzuim. Als gevolg van de strikt van de gezondheidszorg gescheiden aanpak van verzuim zijn de verzekeringsgeneeskunde en bedrijfsgezondheidszorg daar apart mee belast; hierdoor zijn deze disciplines in ons land relatief omvangrijk en geprofessionaliseerd. Zodoende zijn er bij de behandeling van langdurig arbeidsongeschikten doorgaans tenminste 4 artsen betrokken: de huisarts, de medisch specialist, de bedrijfsarts en de verzekeringsarts. De problemen bij overleg en afstemming zijn navenant groot.1

Er zijn vele pogingen gedaan om de moeizame communicatie tussen deze artsen te verbeteren. De Nationale Raad voor de Volksgezondheid beschreef in 1987 3 samenwerkingsmodellen en voegde er zelf nog een 4e aan toe.2 In essentie gingen die modellen uit van het primaat van hetzij de huisarts, hetzij de bedrijfsarts dan wel de verzekeringsarts. Naast de altijd wat in de marge gebleven arbeidsdeskundige raakten in de jaren negentig nog meer deskundigen bij de sociaal-medische begeleiding betrokken. Na de privatisering van de Ziektewet ontstond er een commercieel circuit waar verzuimende werknemers met voorrang medisch of psychologisch behandeld konden worden. De aandacht verplaatste zich toen naar de wachtlijstproblematiek, waarover de Sociaal-Economische Raad in 1998 adviseerde.3

Alle voorstellen over sociaal-medische begeleiding uit de jaren tachtig en negentig kwamen tot stand tegen de achtergrond van het, internationaal gezien, grote beroep dat er in Nederland op regelingen voor verzuim en arbeidsongeschiktheid werd gedaan.4 De leidende gedachte was dat betere samenwerking tussen artsen en snellere diagnostiek en behandeling dat beroep zouden ‘terugdringen’, zoals het in ambtelijk jargon heette.

De plannen kwamen voort uit de consensuscultuur van de maakbare samenleving en hadden een hoog tekentafelgehalte – ze waren niet op de praktijk toegesneden. Maar ze werden vooral achterhaald door maatschappelijke ontwikkelingen. Binnen enkele jaren verdwenen vrijwel alle bekende uitvoeringsorganisaties in de sociale zekerheid. De bedrijfsgezondheidszorg werd uitgebreid tot alle werknemers, waarbij een markt van concurrerende Arbo-diensten ontstond. Een groot aantal van die diensten sneuvelde of fuseerde binnen enkele jaren. De bij sociaal-medische begeleiding betrokken artsen werkten steeds vaker in deeltijd en op steeds weer andere werkplekken, wat hun onderlinge afstemming bepaald niet vereenvoudigde. Er ontstond bovendien krapte op de arbeidsmarkt, waardoor het accent kwam te liggen op werkhervatting door verzuimende of al afgekeurde arbeidsongeschikten. Daarvoor kwamen flinke hoeveelheden publiek geld op tafel. Op die voedingsbodem ontwikkelde zich een tweede commerciële sector die specifieke deskundigheid bij reïntegratie claimde: de rugadviescentra, ‘burn-out’- en ‘stress’-coaching, fitnesstrainingen en reintegratiebedrijven. Op deze wijze breidde de kring van bij sociaal-medische begeleiding betrokken functionarissen zich steeds verder uit.

In samenhang met de individualisering namen intussen de kennis en assertiviteit van de verzuimende werknemers toe. Zij stellen tegenwoordig menigmaal zelf hun diagnose via internet en hebben kopieën van ontslagbrieven of laboratoriumuitslagen op zak. En wanneer hun dat zo uitkomt hebben de zelf beschikkende arbeidsongeschikten geen boodschap meer aan artsen die hen ‘begeleiden’ en in regenteske tradities onderling bespreken wat goed voor hen zou zijn.

Tegen die achtergrond wekt het geen verbazing dat er weinig van de samenwerking tussen artsen bij sociaal-medische begeleiding terechtkomt. Blijkens de bevindingen van Van Amstel et al.,5 die elders in dit nummer van het Tijdschrift zijn gepubliceerd, denken de verzuimende werknemers zelf ook zo over de samenwerking tussen huisarts en bedrijfsarts: zij zien er de meerwaarde niet van in. Intussen lijken actief bij samenwerkingsprojecten betrokken artsen ‘met de voeten te stemmen’ door de afspraken grotendeels te negeren. De auteurs vragen zich terecht af of de sociaal-medische begeleiding wel op de goede weg is.

Het antwoord daarop is wel duidelijk vanuit het perspectief van volumebeleid dat de behoefte aan sociaal-medische begeleiding immers zo heeft gedomineerd. Vanaf 1987 is steeds dieper ingegrepen in het stelsel van sociale zekerheid. De behandeling van verzuim werd gedisciplineerd via de Wet Verbetering Poortwachter (WVP) en geleidelijk geprivatiseerd in de vorm van een verplichting voor bedrijven het loon door te betalen: eerst 6 weken, daarna 1 jaar, nu 2 jaar. Sinds enige tijd zijn bedrijven er ook verantwoordelijk voor om wél geschikt werk – en zo nodig ander werk – voor hun arbeidsongeschikten te vinden buiten de eigen poort.

Tegelijkertijd zijn de criteria voor een uitkering krachtens de Wet op de Arbeidsongeschiktheidsverzekering (WAO) – de oude ontsnappingsroute – stapsgewijs aangescherpt. Dat heeft gewerkt. In 1990 achtte de Stuurgroep Toekomstscenario’s Gezondheidszorg een verzuimpercentage van 6 bij een reductie van het beroep op de WAO met eenderde haalbaar in 2010.6 Anno 2005 is het beroep op de regelingen voor verzuim en arbeidsongeschiktheid al onder dat niveau gedaald. Kennelijk hebben wettelijke en sociaal-economische maatregelen een veel grotere invloed op ziektegedrag dan medische factoren, zoals de samenwerking tussen artsen.

Er zijn natuurlijk andere invalshoeken dan het volumebeleid. In allerlei situaties worden artsen geconfronteerd met de vraag naar maatschappelijke consequenties van ziekten. De discussies in de commissie Psychische Arbeidsongeschiktheid (commissie-Donner),7 met als korte conclusie ‘rust roest’, hebben geleerd dat het belangrijk is dat artsen ter weerszijden van de ‘scheiding’ vanuit een door beiden onderschreven paradigma werken. En daar is nog veel aan te doen. Menig bedrijfs- of verzekeringsarts kan getuigen dat met het ziektebegrip verbonden connotaties van slachtofferschap nog welig tieren in de gezondheidszorg – vooral in de paramedische sectoren, maar zelfs binnen de eigen gelederen. De herhaalde aanbeveling om artsen in hun basisopleiding beter vertrouwd te maken met de maatschappelijke context van medisch handelen2-4 heeft niets aan betekenis verloren. De claimbeoordeling heeft een grote impact, in de eerste plaats voor het betrokken individu, maar ook voor de collectiviteit. Desondanks is de claimbeoordeling nauwelijks voorwerp van wetenschappelijk onderzoek.

De bevinding van Van Amstel et al. dat bedrijfsartsen en huisartsen relevante vakinhoudelijke richtlijnen in meerderheid negeren,5 vraagt tenslotte om een serieuze evaluatie van die richtlijnen en om kwaliteitsborging. Bij een professionele beroepsuitoefening horen toetsing en controle – hoe vervelend menig arts dat ook mag vinden.

Er is genoeg waaraan men schaarse middelen beter kan besteden dan aan een achterhaald concept als de sociaal-medische begeleiding.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Literatuur

  1. Buijs PC. Curatieve gezondheidszorg, ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid. Amsterdam: Stichting Coördinatie van Communicatie met betrekking tot gegevens voor Onderzoek inzake Ziekteverzuim (CCOZ); 1985.

  2. Nationale Raad voor de Volksgezondheid (NRV). Advies sociaal-medische begeleiding. Zoetermeer: NRV; 1987.

  3. Sociaal-Economische Raad (SER). Advies sociale zekerheid en gezondheidszorg. Zoetermeer: SER; 1998.

  4. Sociaal Economische Raad (SER). Werken aan arbeidsongeschiktheid. Den Haag: SER; 2002.

  5. Amstel RJ van, Anema JR, Jettinghoff K, Verbeek JH, Nauta AP, Putten DJ van. Weinig veranderingen in kwaliteit van sociaal-medische begeleiding en tevredenheid bij patiënten met arbeidsverzuim, na samenwerkingsprojecten voor huis- en bedrijfsartsen. Ned Tijdschr Geneeskd. 2005;149:2407-12.

  6. Stuurgroep Toekomstscenario’s Gezondheidszorg. Arbeid, gezondheid en welzijn in de toekomst. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 1991.

  7. Analyse en oplossingsrichtingen voor het verschijnsel van psychische arbeidsongeschiktheid en langdurig verzuim. Den Haag: Commissie Psychische Arbeidsongeschiktheid; 2000.