Snellere behandeling van het acute myocardinfarct door toediening van alteplase (rt-PA) vóór opname
Open

Onderzoek
16-12-1990
M.J.M. Bouten, M.L. Simoons, J.A.M. Hartman, A.J.M. van Miltenburg, E. van der Does en J. Pool

De prognose van patiënten met een myocardinfarct kan worden verbeterd door snelle trombolytische behandeling. Het REPer-fusie bij Acute Infarcten Rotterdam(REPAIR)-project werd opgezet om de haalbaarheid van trombolytische behandeling vóór ziekenhuisopname te bestuderen. De indicatie werd door huisarts en (of) ambulanceverpleegkundige gesteld met een korte vragenlijst. Een klein draagbaar ECG-apparaat met computeranalyse werd gebruikt om ter plaatse de aanwezigheid van een groot hartinfarct vast te stellen.

Tussen juni 1988 en mei 1990 werden 150 patiënten door de ambulancedienst behandeld met alteplase. De behandeling begon gemiddeld 91 (SD 40) minuten na het begin van de klachten en 23 (SD 9) minuten na de aankomst van de ambulance. Tijdens transport werd als enige complicatie bij 3 patiënten ventrikelfibrilleren geobserveerd. Eénmaal werd de behandeling gestaakt omdat tevens hartmassage nodig bleek. Vijf patiënten (3) overleden na aankomst in het ziekenhuis. De tijdwinst in de groep patiënten met prehospitale behandeling was gemiddeld 47 (SD 2) minuten in vergelijking met de groep van 220 na aankomst in het ziekenhuis behandelde patiënten.

Met deze procedure kunnen patiënten met een groot hartinfarct op snelle en veilige wijze nog vóór ziekenhuisopname met een thrombolyticum behandeld worden, ook door de ambulancebemanning wanneer geen arts aanwezig is.

Inleiding

Zie ook het artikel op bl. 2420-1.

In de jaren tachtig hebben thrombolytica een vaste plaats verworven bij de behandeling van patiënten met een myocardinfarct.12 Het effect van deze behandeling wordt bepaald door de grootte van het bedreigde gedeelte van het myocard en het tijdsinterval dat verstrijkt tussen het begin van de klachten (het moment van afsluiting van een kransvat) en het moment dat met trombolytische behandeling wordt begonnen.3-5 Verlies van tijd betekent verlies van hartspierweefsel en hartfunctie. Trombolytische behandeling vóór opname kan tot een belangrijke tijdwinst leiden.56

Na twee jaar voorbereiding begon op 22 juni 1988 het REPerfusie bij Acute Infarcten Rotterdam(REPAIR)-project. Dit onderzoek werd opgezet om de volgende vragen te beantwoorden:

– Is het mogelijk om vóór opname in het ziekenhuis te beginnen met trombolytische behandeling bij patiënten met een hartinfarct?

– Brengt behandeling vóór ziekenhuisopname specifieke problemen met zich mee tijdens vervoer of na aankomst in het ziekenhuis?

– Hoeveel patiënten komen in aanmerking voor prehospitale trombolytische behandeling?

– Hoe groot is de tijdwinst in vergelijking met patiënten die pas na aankomst in het ziekenhuis beoordeeld en behandeld worden?

In dit artikel worden de resultaten bij de eerste 150 behandelde patiënten gerapporteerd, met nadruk op de verkregen tijdwinst.

PATIËNTEN EN METHODEN

Voor trombolytische behandeling vóór ziekenhuisopname kwamen patiënten in aanmerking die door de ambulancedienst van de GGD Rotterdam vervoerd werden naar een hartbewakingsafdeling voor acute harthulp van een van de 9 ziekenhuizen in Rotterdam of de 3 ziekenhuizen in Dordrecht en Zwijndrecht. Door huisarts of ambulanceverpleegkundige werd een korte vragenlijst met indicaties en contra-indicaties voor trombolyse doorlopen (tabel 1). Vervolgens werd met een ECG vastgesteld of er sprake was van een groot ischemisch gebied (ten minste I mV totale ST-deviatie). Voor het vervaardigen van dit ECG en het verkrijgen van een beoordeling werd een klein draagbaar ECG-apparaat (Sicard P, Siemens Elema E.B., Solna, Zweden) gebruikt (figuur 1) met een speciaal ontwikkeld diagnostisch computerprogramma. De elektroden daarvan zijn in een ‘vest’ gemonteerd, waarbij de extremiteitselektroden op de schouders en in de zijden geplaatst dienen te worden. Op deze wijze kon in enkele minuten een 12-afleidingen-ECG gemaakt en beoordeeld worden.

Wanneer een patiënt aan alle voorwaarden voldeed, kon direct met de behandeling worden begonnen. De behandeling bestond uit intraveneuze toediening van 100 mg alteplase volgens het volgende schema: 10 mg in 1 minuut, gevolgd door 40 mg met een infuussnelheid van 50 mguur met een kleine door batterijen gevoede infuuspomp (MS 16a, Graseby Medical Ltd., Watford, Verenigd Koninkrijk) en 50 mg met een snelheid van 25 mguur toegediend met een infuuspomp van het ziekenhuis. Geadviseerd werd de patiënt tijdens of onmiddellijk na voltooiing van de alteplase-toediening te behandelen met heparine (5000 IE bolus gevolgd door 1000 IE per uur als continu infuus gedurende ten minste 24 uur) en met acetylsalicylzuur (600 mg per os of 250 mg intraveneus gevolgd door 100 mg per os om de dag).7

De onderzoeksopzet werd goedgekeurd door twee onafhankelijke medisch-ethische commissies. Voor het bepalen van de tijdwinst werd de thuis behandelde groep patiënten vergeleken met een controlegroep bestaande uit patiënten die vervoerd waren zonder dat er een indicatie was voor prehospitale behandeling, maar die op het moment van opname in het ziekenhuis volgens de daar gehanteerde criteria wel voor trombolyse in aanmerking kwamen.

Voor het vaststellen van de diverse tijdstippen bij zowel thuis als in het ziekenhuis behandelde patiënten werd gebruik gemaakt van het indicatiestellingsformulier en de zogenaamde rittenbrief. Bij thuis behandelde patiënten werden tevens ritmestoornissen, bloedingen en andere complicaties geregistreerd. Telefonisch werd vastgesteld welke door de GGD vervoerde, maar niet thuis behandelde patiënten direct na aankomst in het ziekenhuis alsnog trombolytische behandeling ontvingen. Indien er bij deze controlegroep tijd besteed was aan het maken van een ECG (in het kader van de indicatiestelling voor REPAIR), werd bij deze patiënten de tijd verlopen tussen de aankomst van de ambulance en het maken van het ECG op het interval tussen het begin van de klachten en het begin van de behandeling in mindering gebracht.

Gemiddelden en standaarddeviaties van de waargenomen intervallen en van het verschil van de behandelingsintervallen werden berekend.8

RESULTATEN

Tussen 22 juni 1988 en 1 mei 1990 werd bij 6645 patiënten met pijn op de borst nagegaan of zij voor trombolytische behandeling vóór ziekenhuisopname in aanmerking kwamen. Bij 909 patiënten werd een ECG gemaakt; 150 patiënten (2) werden uiteindelijk volgens protocol door de ambulancedienst behandeld (tabel 2). Een 38-jarige vrouw met een groot voorwandinfarct werd na overleg tussen huisarts en ambulanceverpleegkundige ondanks haar leeftijd toch thuis behandeld wegens de grootte van het infarct. Van de uit 220 patiënten bestaande controlegroep kwamen 143 op anamnestische gronden niet voor trombolyse thuis in aanmerking en toonden 77 patiënten onvoldoende ST-segmentsafwijking op het thuis vervaardigde ECG. De controlegroep bevatte meer vrouwen en meer patiënten met een voorwandinfarct dan de behandelde groep, en het interval tussen begin van de klachten en de melding was langer (tabel 3).

In gemiddeld 5 minuten was het mogelijk de vragenlijst met criteria te doorlopen, een ECG te maken en een beoordeling te krijgen. In de eerste zes maanden gaf het computerprogramma bij 2 patiënten ten onrechte aan dat er een groot infarct zou zijn bij een ECG met veel storing (fout-positieve beoordeling). Om dit te voorkomen werden de ambulanceverpleegkundigen geïnstrueerd dekwaliteit van het ECG te controleren alvorens tot behandeling over te gaan. Een andere patiënt werd ten onrechte behandeld op basis van een eerder gemaakt ECG uit het geheugen van het ECG-apparaat.

Het inbrengen van het infuus en het klaarmaken van de medicatie kostte gemiddeld 13 minuten. Bij 10 van de 150 patiënten (7) kon de behandeling niet thuis begonnen worden, omdat het niet mogelijk was een infuus in te brengen of omdat de patiënt te onrustig was om thuis een ECG te maken. Deze 10 patiënten werden wel in de groep met prehospitale behandeling gehandhaafd.

De behandeling begon gemiddeld 91 (SD 40) minuten na het ontstaan van de klachten. Tussen het moment van aankomst van de ambulance en het begin van de trombolytische behandeling verstreek in de thuis behandelde groep gemiddeld 23 (SD 9) minuten (figuur 2). Bij de controlegroep was dit gemiddeld 69 (SD 26) minuten, met de reeds genoemde correctie voor het maken van een ECG thuis. De tijdwinst bedroeg derhalve gemiddeld 47 (SD 2) minuten.

Bij 54 van de 150 patiënten (36) was het infarct in de voorwand gelokaliseerd en bij 81 (54) in de onder achterwand. Het ECG van 12 patiënten (8) voldeed aan zowel de voorwand- als de achteronderwandcriteria. Twee patiënten werden tweemaal behandeld met een interval van respectievelijk twee weken en zeven maanden.

Complicaties tijdens vervoer waren zeldzaam (tabel 4). Drie patiënten moesten tijdens vervoer gedefibrilleerd worden. Bij een van deze patiënten was tevens hartmassage noodzakelijk, zodat de behandeling volgens protocol gestaakt werd. Bij 3 patiënten kon geen infarct aangetoond worden, aangezien de enzymwaarden niet tot ten minste tweemaal de normale waarde stegen, alhoewel op het door de ambulancedienst gemaakte ECG meer dan 1 mV totale ST-afwijking zichtbaar was. In het ziekenhuis moest bij 11 patiënten (7) een cardioversie verricht worden wegens ventrikelfibrillatie of ventrikeltachycardie. Een tijdelijke pacemaker was bij 4 patiënten (3) noodzakelijk; bij 1 patiënt werd de behandeling om deze reden afgebroken. Na opname in het ziekenhuis overleden 5 patiënten (sterfte 3). De doodsoorzaak was bij 4 patiënten van cardiale aard: onbehandelbaar ventrikelfibrilleren, cardiogene shock, uitbreiding van het infarct en tamponade. Een 5e patiënt maakte twee dagen na opname een herseninfarct door en overleed veertien dagen later. Obductie werd niet toegestaan. Bij 22 patiënten (15) werden bloedingen waargenomen, doorgaans ter plaatse van puncties. Bij 6 patiënten met gastro-intestinaal bloedverlies (4) was bloedtransfusie noodzakelijk. Op een totaal van 150 behandelingen deden zich geen bloedingscomplicaties voor waarbij operatief ingrijpen nodig was.

BESCHOUWING

Alhoewel in dit onderzoek uitsluitend patiënten met een elektrocardiografisch groot infarct zijn opgenomen, is de sterfte opvallend laag (3). In andere onderzoekingen werden eveneens lage sterftepercentages en een grote winst gerapporteerd bij patiënten die binnen 1 tot 3 uur na het begin van de klachten met een thrombolyticum werden behandeld in vergelijking met conventionele behandeling of placebotoediening.137 Bij latere behandeling was de winst beduidend kleiner.

Ook elders zijn procedures ontwikkeld om vóór ziekenhuisopname te beginnen met trombolytische behandeling van het acute myocardinfarct. Het unieke van het REPAIR-project is dat de volledige procedure ter plaatse kan worden uitgevoerd met behulp van computeranalyse van het ECG. De huisarts, die meestal reeds aanwezig is, kan een belangrijke bijdrage leveren aan het zo snel mogelijk beginnen met de behandeling. De ambulancebemanning (ambulanceverpleegkundige geassisteerd door ambulancechauffeur) kan de procedure echter volledig zelfstandig uitvoeren. In het buitenland maakt men veelal gebruik van speciale ambulances met artsen, die ter plekke het ECG beoordelen.59-12 In Nijmegen en op andere plaatsen wordt het ECG voor beoordeling naar een arts overgezonden (cardiofonie). Deze arts beslist vervolgens of een thrombolyticum toegediend moet worden.1314 Het is nog te vroeg om de voordelen en de beperkingen van de verschillende procedures te kunnen beoordelen.

In ons onderzoek werd bij 3 patiënten (2) ten onrechte de diagnose hartinfarct gesteld door tekortkomingen in het computerprogramma of door onjuiste bediening van de ECG-apparatuur. Inmiddels is een aantal verbeteringen in het computerprogramma aangebracht en zijn de ambulanceverpleegkundigen geïnstrueerd alle ECG's op kwaliteit te beoordelen alvorens tot behandeling over te gaan. Na deze wijzigingen hebben deze problemen zich niet meer voorgedaan.

De door ons ontwikkelde procedure voor trombolytische behandeling van het acute hartinfarct vóór ziekenhuisopname is snel en veilig. De indicatiestelling neemt gemiddeld 5 minuten in beslag en het realiseren van de eigenlijke behandeling gemiddeld 13 minuten. Dit komt overeen met de beste resultaten in andere onderzoekingen.9 Complicaties tijdens vervoer waren zeldzaam: slechts bij 3 patiënten werd ventrikelfibrilleren waargenomen. Ook in andere onderzoekingen werden weinig complicaties gezien bij patiënten die tijdens trombolytische behandeling vervoerd werden.15 De complicaties na opname verschillen niet van de complicaties die bij behandeling met thrombolytica in het ziekenhuis worden gevonden. In feite leidt trombolytische behandeling tot een vermindering van ritmestoornissen en andere complicaties van het hartinfarct.16

Aangezien er nog weinig ervaring was met prehospitale trombolyse, zijn in het REPAIR-project de indicaties en de contra-indicaties scherp omschreven. In 1989 werden in totaal 65 patiënten door de ambulancedienst behandeld met alteplase (8 behandelingen per 100.000 inwoners per jaar). In datzelfde jaar werden 173 patiënten door de ambulancedienst naar een ziekenhuis in de regio vervoerd en onmiddellijk na aankomst behandeld met thrombolytica. Dus ondanks de conservatieve criteria gericht op maximale winst en veiligheid kon reeds 27 van alle vervoerde patiënten met een indicatie voor trombolyse vóór opname behandeld worden. Aangezien inmiddels is gebleken dat ook bij oudere patiënten behandeling met thrombolytica de overlevingskans belangrijk vergroot ondanks de enigszins toegenomen kans op intracraniële bloedingen, is met ingang van februari 1990 de leeftijdsgrens verhoogd naar 75 jaar.17 Verder is het gebruik van orale anticoagulantia als exclusiecriterium vervallen en is de indicatie voor behandeling uitgebreid tot maximaal 6 uur na het begin van de klachten.

De in dit onderzoek vastgestelde tijdwinst van 47 minuten geeft naar onze mening een reële schatting van de tijdwinst in een stedelijke omgeving met korte rijtijden en komt overeen met de bevindingen in andere centra.59-12 De winst bestaat voor 19 minuten (41) uit de tijd benodigd voor het voorbereiden van de patiënt voor transport (8 minuten) en het transport zelf (gemiddeld 11 minuten). Het resterende gedeelte van de winst, 28 minuten, wordt behaald doordat de door ons toegepaste procedure voor indicatiestelling en behandeling thuis aanmerkelijk sneller verloopt dan de overeenkomstige procedures in het ziekenhuis. In situaties met lange rijtijden, in ziekenhuizen waar de dienstdoende specialist eerst naar het ziekenhuis moet komen of waar een assistent dienst doet voor meer specialismen, zal de winst aanmerkelijk groter zijn.

Op grond van de tot op heden behaalde resultaten kan worden overwogen de indicatiestelling verder uit te breiden en de procedure in te voeren bij andere ambulancediensten of op eerstehulpafdelingen van ziekenhuizen.

De organisatie van het REPAIR-project was mogelijk dank zij de medewerking van velen: de huisartsen, de Centrale Post Ambulancevervoer, de ambulancechauffeurs en -verpleegkundigen, de CCUEHBO-verpleegkundigen, de assistent-geneeskundigen en de cardiologen van Rotterdam, de leden van de stuurgroep en A.van de Berg, die behulpzaam was bij het ontwerpen en produceren van het elektrodensysteem. Prof.P.G.Hugenholtz, prof.dr.J.Lubsen en dr.N.Hart danken wij voor hun adviezen bij het realiseren van REPAIR.

Het onderzoek werd mogelijk gemaakt door steun van de Nederlandse Hartstichting en Boehringer Ingelheim Nederland B.V.

Literatuur

  1. Arnold AER, Simoons ML, Lubsen J. Trombolytische therapievan het acute hartinfarct. NedTijdschr Geneeskd 1989; 133: 335-8.

  2. Arnold AER, Simoons ML, Lubsen J. Trombolytische therapievan het acute hartinfarct anno 1988.Ned Tijdschr Geneeskd 1989; 133:341-9.

  3. Vermeer F, Simoons ML, Bär FW, et al. Which patientsbenefit most from early thrombolytic therapy with intracoronarystreptokinase? Circulation 1986; 74: 1379-89.

  4. Vos J, Thijssen JGP, Vermeer F, Verheugt FWA, Krauss XH,Simoons ML. Vroege trombolyse verbetert de prognose op lange termijn voorpatiënten met een hartinfarct.Ned Tijdschr Geneeskd 1990; 134:766-70.

  5. Holmberg S. Very early thrombolytic therapy in suspectedacute myocardial infarction. Am J Cardiol 1990; 65: 401-7.

  6. European Myocardial Infarction Project Sub-Committee.Potential time saving with pre-hospital intervention in acute myocardialinfarction. Eur Heart J 1988; 9: 118-24.

  7. Werf F van de, Arnold AER, and the European CooperativeWorking Study Group (ECSG). Effect of intravenous rt-PA on infarct size, leftventricular function and survival in patients with acute myocardialinfarction. Br Med J 1988; 297: 1374-9.

  8. Glantz S. Primer of biostatistics. London: McGraw-Hill,1981.

  9. Weiss AT, Fine DG, Applebaum D, et al. Prehospitalcoronary thrombolysis. A new strategy in acute myocardial infarction. Chest1987; 92: 124-8.

  10. Martens U, Lange-Braun P, Langer R, Hochrein H.Systemische Frühlyse des akuten Myokardinfarkts. Vergleich zwischenKlinik und Prähospitalphase. Dtsch Med Wochenschr 1987; 112:910-4.

  11. Castaigne A, Hervé C, Duval-Moulin AM, et al.Prehospital use of APSAC: results of a placebo-controlled study. Am J Cardiol1989; 64: 30A-3A.

  12. Bossaert LL, Demey HE, Colemont LJ, et al. Prehospitalthrombolytic treatment of acute myocardial infarction with anisoylatedplasminogen streptokinase activator complex. Crit Care Med 1988; 16:823-30.

  13. Wassenberg P, Kerkhof T van de. Praktische aspecten vanzeer vroegtijdige trombolyse. Thuis Trombolyse 1988; 1: 3-4.

  14. Kudenchuk P, Ho M, Litwin P, Martin S, Weaver W. Accuracyof cardiologist vs computerized ECG analysis in selecting patients forout-of-hospital thrombolytic therapy. Circulation 1989; 80 (suppl II):II-354: 1411 (Abstract).

  15. Oemrawsingh PV, Bosker HA, Manger Cats V, Laarse A vander, Bruschke AVG. De veiligheid en effectiviteit van trombolyse tijdensambulancetransport van patiënten met een acuut hartinfarct.Ned Tijdschr Geneeskd 1989; 133:354-8.

  16. Simoons ML. Verbeterde prognose voor patiënten meteen acuut hartinfarct door vroege trombolyse.Ned Tijdschr Geneeskd 1986; 130:1276-80.

  17. ISIS-2 (second international study of infarct survival)collaborative group. Randomized trial of intravenous streptokinase, oralaspirin, both, or neither among 17187 cases of suspected acute myocardialinfarction. Lancet 1988; ii: 349-60.