Samenvatting
Heparine heeft sedert het begin van de jaren zestig een vaste plaats in de preventie en behandeling van trombo-embolische processen. Bijwerkingen zoals overgevoeligheidsreacties zijn zeldzaam, doch bloedingen komen nogal eens voor. Een minder bekende complicatie is de zogenaamde door heparine geïnduceerde trombocytopenie en trombose (HITT). Dit fenomeen kent twee vormen. Er is een milde trombocytopenie, gekenmerkt door een daling van het trombocytengetal tot 100-150 x 109l. Deze vorm geeft geen klinische verschijnselen. Daarnaast bestaat er een ernstige vorm, die zich meestal tussen de 7e en 11e dag na heparine-toediening manifesteert door paradoxale trombo-embolische complicaties. Deze vorm berust op een antigeen-antilichaamreactie. Indien patiënten in het verleden heparine toegediend gekregen hebben, kan bij herhaald contact met heparine deze ernstige vorm acuut optreden.
De afgelopen 8 jaar zagen wij 9 patiënten met het HITT-syndroom. Bij allen ontstonden paradoxaal optredende bloedingen en (of) trombo-embolieën. Bij de diagnostiek kan de trombocytenaggregatietest gebruikt worden. Hierbij wordt (heparine-vrij) plasma van de patiënt samengebracht met trombocyten van een donor en vervolgens wordt heparine toegevoegd. Bij het HITT-syndroom treedt aggregatie op. De voornaamste therapie bestaat uit staken van de heparine-toediening en het geven van aggregatieremmers zoals dextranen.
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
(Geen onderwerp)
Rotterdam, februari 1994,
Collega Lamme et al. beschrijven 9 patiënten met het door heparine geïnduceerde trombocytopenie en trombose (HITT)-syndroom (1994;189-93). Terecht wijzen zij op het belang van tijdig onderkennen van deze ernstige bijwerking van heparine. Toch wilden wij nog enkele aanvullende opmerkingen plaatsen.
HIT (nog zonder trombose) manifesteert zich over het algemeen 5-15 dagen na aanvang van de heparine-behandeling, wordt gekarakteriseerd door een daling van het aantal trombocyten waarvan het herstel pas optreedt na staken van alle bronnen van heparine, inclusief de lage doseringen die worden gebruikt voor het openhouden van intravasculaire lijnen. Opnieuw toedienen van heparine kan leiden tot een snelle trombocytendaling binnen enkele dagen. Patiënten bij wie eenmaal HIT is ontstaan hebben een kans > 50% op trombo-embolische complicaties (HITT).1 Frequente controle van het trombocytenaantal tijdens de behandeling met heparine en het uitvoeren van een gevoelige test bij vermoeden van HIT is dus geboden.
De eenvoudige heparine-afhankelijke trombocytenaggregatietest mist de benodigde sensitiviteit (circa 40%). Met de door Chong voorgestelde modificaties kan deze vergroot worden tot > 60%.23 Onlangs zijn twee tests beschreven, die waarschijnlijk specifieker en sensitiever zijn. De door heparine geïnduceerde plaatjesactivatietest maakt gebruik van gewassen trombocyten en geïnactiveerd serum en wordt uitgevoerd bij therapeutische (0,2 E/ml) en overmatige (100 E/ml) concentraties heparine. Hierdoor wordt het aantal fout-positieve testuitslagen verminderd. Amiral et al. ontwikkelden een ELISA op basis van bevindingen dat het plaatjesfactor 4-heparinecomplex fungeert als antigeen voor de antistoffen die HIT(T) veroorzaken.4
Reeds bij vermoeden van HIT(T) dient de heparinetoediening terstond gestaakt te worden en de diagnose in het laboratorium te worden bevestigd. Indien voortgezette intraveneuze antistollingsbehandeling noodzakelijk is, is men aangewezen op het heparinoïde danaparoïde.5 Kruisreactiviteit van danaparoïde met door heparine geïnduceerde antilichamen komt weinig (bij 12%) voor. Heparines met een laag moleculair gewicht worden in deze situatie ontraden vanwege de veel vaker (bij 79-88%) voorkomende kruisreactiviteit.
Chong BH, Berndt M. Heparin induced thrombocytopenia. Blut 1989; 58: 53-7
Chong BH, Burgess J, Ismail F. The clinical usefulness of the platelet aggregation test for the diagnosis of heparin-induced thrombocytopenia. Thromb Haemost 1993; 69: 344-50.
Greinacher A, Michels I, Kiefel V, Meuller C. A rapid and sensitive test for diagnosing heparin associated thrombocytopenia. Thromb Haemost 1991; 66: 734-6.
Amiral J, Bridey F, Dreyfus M, et al. Platelet factor 4 complexed to heparin is the target for antibodies generated in heparin-induced thrombocytopenia. Thromb Haemost 1992; 68: 95-6.
Magnani H. Heparin-induced thrombocytopenia (HIT): an overview of 230 patients treated with orgaran (Org10172). Thromb Haemost 1993; 70: 554-61.
(Geen onderwerp)
Amsterdam, maart 1994,
De aanvulling van collega Boon et al. hebben wij met belangstelling gelezen. Opgemerkt moet worden dat het gevaar van het HITT-syndroom is dat het juist héél kort na een tweede blootstelling aan heparine kan optreden en niet pas na 3 tot 5 dagen.
Geen der trombocytenaggregatietests heeft een grote sensiviteit en specifiteit. Met de modificaties van Chong et al. is de sensitiviteit groter geworden, maar omtrent specificiteit zijn nog weinig gegevens bekend.1
Hoewel Boon et al. een lans breken voor een voortgezette intraveneuze antistollingstherapie met danaparoide in geval van HITT wordt hierbij ook tot 18% kruisgevoeligheid beschreven.2 Om die reden is te overwegen om, in geval van een HITT-syndroom, pas na een negatief uitgevallen aggregatietest danaparoïde toe te passen.
Chong BH, Burgess J, Ismail F. The clinical usefulness of the platelet aggregation test for the diagnosis of heparin-induced thrombocytopenia. Thromb Haemost 1993; 69: 344-50.
Chong BH, Ismail F, Cade J, Gallus A, Gordon S, Chesterman C. Heparin-induced thrombocytopenia: studies with a new molecular weight heparinoid, Org 10172. Blood 1989; 73: 1592-6.