Gunstige resultaten van operatieve behandeling van intra-articulaire verbrijzelingsfracturen van het distale deel van het femur
Open

Onderzoek
06-10-1992
Chr. van der Werken, J.D. Meeuwis, H.J.M. Oostvogel en K.P. Wolffenbuttel

In een periode van ruim 7 jaar werden 24 patiënten met 26 intra-articulaire verbrijzelingsfracturen van het distale femurgedeelte operatief behandeld. Sterk comminutieve intra-articulaire femurfracturen gaan meestal gepaard met aanzienlijk weke-delenletsel als onderdeel van een ernstig multitrauma. Bij operatieve behandeling dient te worden gestreefd naar een exact anatomisch herstel van het gewrichtsvlak. Interne fixatie moet stabiel zijn, zodat functionele nabehandeling mogelijk is: een voorwaarde voor het bereiken van een optimaal resultaat. Er waren 20 patiënten meervoudig verwond (een ‘injury severity score’ (ISS) > 18); 11 fracturen waren gecompliceerd. Postoperatief traden bij 3 bejaarde patiënten wondgenezingsstoornissen op, waarvoor 2 maal beenamputatie nodig was. De resultaten van de operatieve behandeling 1 tot 8 jaar na het ongeval waren – in het licht van de ernst van de oorspronkelijke letsels – goed: 10 van de 16 onderzochte overlevende patiënten (18 fracturen) bereikten een volledig herstel, bij de anderen was het functioneel resultaat voldoende tot goed.

Operatieve behandeling van intra-articulaire verbrijzelingsfracturen van het distale femurgedeelte is een kwestie van maatwerk, waarbij – afhankelijk van het fractuurtype en van de begeleidende schade – een keuze wordt gemaakt uit verschillende implantaten en technieken. Indien de huidige technieken van de Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen consequent en genuanceerd worden toegepast, kunnen goede resultaten worden bereikt.

Inleiding

Conservatieve behandeling – meestal met tractie – van distale femurfracturen, zoals die tot in de jaren zestig gebruikelijk was, leidde meestal tot deformatie van het been en bewegingsbeperking van het kniegewricht.1 Operatieve behandeling had een schoorvoetend begin, vanwege teleurstellende resultaten die werden veroorzaakt door technische problemen en insufficiënte implantaten. Inmiddels is operatieve behandeling algemeen geaccepteerd.2 Dankzij de ontwikkeling van betere interne-fixatiemethoden – door Judet, maar vooral door de Zwitserse Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen – is het inmiddels mogelijk geworden vrijwel elke fractuur in anatomische stand rigide te fixeren en functioneel na te behandelen.3

Bij comminutieve intra-articulaire fracturen bestaat er onzes inziens een absolute indicatie voor operatieve behandeling. Daarbij dient te worden gestreefd naar een exact anatomisch herstel van de gewrichtsvlakken, terwijl ook begeleidende bandavulsies, en rupturen en beschadiging van het strekapparaat aandacht verdienen. Namens de Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen is door Müller een fractuurclassificatie opgesteld. Voor distale femurfracturen wordt een onderscheid gemaakt tussen 3 typen: zuiver supracondylaire fracturen (type A), monocondylaire fracturen (type B) en gecombineerde inter- en supracondylaire fracturen (type C).4 Naar toenemende comminutie worden per type 3 groepen onderscheiden, waarbij een fractuur van het type C3 de arts voor de grootste problemen stelt (figuur 1). Wij beschrijven onze ervaring met 26 intra-articulaire verbrijzelingsfracturen (type C2 en C3) van het distale femur die in een periode van 8 jaar operatief werden behandeld.

PATIËNTEN EN BEHANDELING

Patiënten.

In de periode medio 1983-1991 werden 24 patiënten met 26 intra-articulaire verbrijzelingsfracturen van het distale femur (type C2 en C3 volgens Müller) operatief behandeld. De patiëntengroep bestond uit 17 mannen en 7 vrouwen met een mediane leeftijd van respectievelijk 23 en 63 jaar (12-82). Van de fracturen waren 11 van het type C2, dat wil zeggen met een intra-articulair verloop en een supracondylaire verbrijzelingszone, en 15 van het type C3 met verbrijzeling op gewrichtsniveau (zie figuur 1). Van de 24 patiënten hadden 20 ernstige multipele verwondingen (multitrauma, met een ‘injury severity score’ (ISS) > 18 punten; mediane score 41 punten).

Van de fracturen waren 11, 2 type C2 en 9 type C3, gecompliceerd: 3 graad 1, 4 graad 2 en 4 graad 3 volgens Gauchoix. Er waren 5 fracturen die vergezeld gingen van kniebandletsel (3 maal voorste kruisband, 1 maal achterste, 1 maal beide), in 5 gevallen bleek het gewrichtskraakbeen ernstig beschadigd en bij 1 patiënt was de patellapees gedestrueerd ten gevolge van het trauma.

Bij 3 patiënten kwam de femurfractuur als geïsoleerd letsel voor, 16 patiënten hadden meerdere extremiteitsfracturen. Van de patiënten hadden 9 nog een of meer fracturen van hetzelfde been: 1 maal heup-, 3 maal patella-, 3 maal onderbeen-, 5 maal enkel- en 1 maal voetfractuur.

Behandeling.

Alle patiënten werden zo snel mogelijk, in ieder geval binnen 24 uur, operatief behandeld. In geval van gecompliceerde fracturen werd eenmalig preoperatief antimicrobiële profylaxe gegeven in de vorm van flucloxacilline i.v. 1000 mg. Bij een 72-jarige patiënt met een zeer ernstig gecompliceerde onderbeenfractuur aan dezelfde zijde en een begeleidend hersenletsel werd primair amputatie door het bovenbeen verricht. Bij een 17-jarige jongen werden tegelijkertijd een neurochirurgische ingreep en uitwendige fixatie verricht; deze patiënt overleed enkele uren later.

Bij de overige 22 patiënten met in totaal 24 fracturen werd na anatomische repositie van het gewrichtsvlak interne fixatie verricht. In principe werd gekozen voor een laterale toegang tot het distale femurgedeelte, waarbij uiteraard rekening werd gehouden met aanwezige weke-delenletsels. Voor een beter inzicht in het fractuurgebied werd eenmaal osteotomie van de tuberositas tibiae uitgevoerd, waardoor het strekapparaat kon worden weggeklapt.

Als implantaat werd waar mogelijk de zogenaamde 95°-condylenplaat gebruikt, die speciaal werd ontworpen voor de behandeling van fracturen van het distale femur (figuur 2).3 Deze hoekplaat werd 9 maal aangebracht. De dynamische condylenschroef, een variant van de hoekplaat, werd 2 maal ingebracht.5 Bij sterke comminutie en vooral bij fractuurlijnen die in het frontale vlak verliepen, werd een afsteunplaat volgens Burri aangebracht (9 maal; figuur 3). Er werd 1 maal een rechte plaat toegepast, en 3 maal werden schroeven met Kirschner-draden gebruikt. Bij 3 patiënten bestond een dusdanig ernstig weke-delenletsel dat de osteosynthese tijdelijk (respectievelijk 1, 5 en 6 weken) gecombineerd werd met een gewrichtsoverbruggende ‘fixateur externe’. Botcement werd 4 maal toegepast; bij 2 patiënten, een 74-jarige en een 82-jarige vrouw (de laatste met een gewicht van 145 kg), beiden met een dubbelzijdige fractuur, werd wegens osteoporose gebruik gemaakt van polymethylmetacrylaat-botcement om een beter houvast te vinden en om een primair belastbare reconstructie te verkrijgen. Om een metafysair botdefect op te vullen werd 2 maal een autologe spongiosaplastiek verricht; 1 maal werd een wijd openliggend kniegewricht bedekt met een zwaailap van de M. gastrocnemius. Bij 1 patiënt was de osteosynthese niet stabiel genoeg om ermee te kunnen oefenen; alle anderen werden zogenaamd functioneel nabehandeld, waarbij continu passief werd bewogen op een mechanische bewegingsslede.

Een groot aantal secundaire ingrepen moest volgen. Bij een 16-jarige jongen werd een epimetafysair botdefect met verlies van het gewrichtsvlak van de facies patellaris na 6 weken opgevuld met een homoloog osteochondraal botfragment; bij een 17-jarige jongen werd in tweede instantie een door het trauma volledig verdwenen patellapees vervangen door een prothese van kunststof (dacron). Een inacceptabele stand van de fractuurdelen werd 4 maal, na 6-12 weken, gecorrigeerd, steeds in combinatie met reosteosynthese. Laattijdig ondergingen 3 patiënten bloedige artrolyse, waarbij meestal ook osteosynthesemateriaal werd verwijderd, ter verbetering van de beweeglijkheid. Er werd 5 maal vrijehuidtransplantatie verricht.

RESULTATEN

Er waren 2 multitrauma-patiënten met een ISS-score van 59 punten die binnen enkele weken aan hun andere verwondingen overleden. Bij 3 patiënten, 74, 75 en 79 jaar oud, werd het postoperatieve beloop gecompliceerd door een wondinfectie. Bij 2 van hen werd een bovenbeenamputatie verricht; beiden overleden mede ten gevolge van begeleidende letsels. Bij de derde patiënte, bij wie tevens botcement werd ingebracht, ontwikkelde zich een weinig produktieve wondfisteling die na jaren nog aanhield.

Recentelijk werden de patiënten teruggezien voor naonderzoek, 1-8 jaar na het ongeval. Van de patiënten die uiteindelijk het ongeval overleefden, bleek een hoogbejaarde inmiddels overleden; 1 patiënt verkeerde 3 jaar na het ongeval in een coma vigil.

De resultaten die werden behaald bij de resterende 16 patiënten met 18 fracturen zijn weergegeven in de tabel. De meesten (12) hadden binnen 6 maanden hun oorspronkelijke activiteiten hervat. Van de patiënten klaagden 3 over gevoeligheid voor het weer en over pijn in de knieregio bij langdurige belasting. Er werd 2 maal een beenlengteverschil van maximaal 2 cm vastgesteld. Bij 10 van de 18 kniegewrichten was er een vrije beweeglijkheid, bij de overige was de beweeglijkheid acceptabel tot goed. De beide patiënten met een extensiebeperking van 10° ondervonden hiervan zo weinig hinder, dat zij geen behoefte hadden aan een secundaire corrigerende ingreep. Bij alle patiënten waren asstand en rotatie, zowel klinisch als röntgenologisch bepaald, min of meer normaal. De patiënt bij wie het homologe osteochondrale transplantaat werd ingebracht, had na 5 jaar geen noemenswaardige röntgenologische afwijkingen en een volledig vrij beweeglijke knie. Relevante ligamentaire instabiliteit kwam niet voor.

BESCHOUWING

Sterk comminutieve intra-articulaire distale femurfracturen zijn veelal het resultaat van de inwerking van groot energetisch geweld. Het gevolg is dat deze fracturen meestal gepaard gaan met uitgebreid weke-delenletsel en meestal onderdeel zijn van een ernstig multitrauma.6 Bij interne fixatie dient te worden gestreefd naar een exact anatomisch herstel van het gewrichtsvlak. Deze interne fixatie dient stabiel te zijn, zodat functionele nabehandeling mogelijk wordt: een voorwaarde voor het bereiken van een optimaal functioneel resultaat. Begeleidende bandletsels behoeven primaire verzorging, terwijl resterende ossale defecten – op epifysair, maar vooral op metafysair niveau – in tweede instantie zo nodig kunnen worden opgevuld met autologe of homologe bottransplantaten.

Postoperatieve infectieuze complicaties kwamen in onze patiëntengroep, ondanks het grote aantal gecompliceerde fracturen en de soms langdurige operaties, betrekkelijk zelden voor. Er waren 3 hoogbejaarde patiënten die er het slachtoffer van werden; bij 2 van hen moest een bovenbeenamputatie worden verricht. De infectie die ontstond na de enige tuberositas-osteotomie die werd verricht, hing mogelijk samen met de aanvullende weefseldissectie en devitalisatie die deze overigens overzichtelijke toegang met zich meebrengt.

Er moest 4 maal in tweede instantie een standcorrectie met reosteosynthese worden uitgevoerd. Het betrof in alle gevallen ernstige multitrauma-patiënten bij wie de standafwijking al aan het einde van de operatie werd herkend, maar werd geaccepteerd vanwege de toestand van de patiënt en de nog te behandelen begeleidende letsels.

Afgezien van de genoemde – zeer ernstige – complicaties waren de bereikte functionele resultaten op lange termijn goed: 10 van de 16 onderzochte patiënten met in totaal 18 distale femurfracturen bereikten restitutio ad integrum, terwijl de overigen slechts milde klachten hadden en een alleszins redelijk bewegende knie behielden.

CONCLUSIE

Op grond van onze ervaringen, ondersteund door gegevens uit de literatuur, concluderen wij dat intra-articulaire verbrijzelingsfracturen van het distale femurgedeelte, onafhankelijk van de leeftijd van de patiënt, operatief dienen te worden behandeld, vooral als er ernstig weke-delenletsel bestaat – er is geen enkel redelijk alternatief. Een dergelijke operatieve behandeling is een kwestie van maatwerk, waarbij afhankelijk van het fractuurtype en de begeleidende schade een keuze moet worden gemaakt uit een scala van implantaten en technieken. Indien de huidige technieken van de Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen consequent en genuanceerd worden toegepast, kunnen goede resultaten worden bereikt.

Literatuur

  1. Egund N, Kolmert L. Deformities, gonarthrosis and functionafter distal femoral fractures. Acta Orthop Scand 1982; 53: 963-74.

  2. Neer CS, Grantham S, Shelton L. Supracondylar fracture ofthe adult femur. J Bone Joint Surg (Am) 1967; 49: 591-613.

  3. Müller ME, Allgöwer M, Schneider R, WilleneggerH. Manual of internal fixation. 3rd ed. Berlin: Springer, 1990.

  4. Müller ME, Nazarian S, Kock P, Schatzker J.Classification of fractures. Berlin: Springer, 1990.

  5. Warmenhoven PG, Mourik JB van, Binnendijk B. Debehandeling van fracturen van het distale deel van het femur met dedynamische condylenschroef. NedTijdschr Geneeskd 1991; 135: 610-3.

  6. Werken Chr van der, Oostvogel HJM. De behandeling van eenpolytrauma-patiënt met ernstige letsels aan armen en benen.Ned Tijdschr Geneeskd 1988; 132:1587-91.