Echoscopische diagnostiek van endometriumafwijkingen: de samenhang met de histologische uitslag bij 112 patiënten
Open

Onderzoek
09-09-1993
H.A.M. Brölmann, P.J.Q. van der Linden, M.Y. Bongers, E. Moret en J.H.J.M. Meuwissen

Diagnostiek van endometriumafwijkingen werd tot dusver hoofdzakelijk uitgevoerd door middel van voor de patiënt belastend histologisch onderzoek. Het doel van dit onderzoek was de trefzekerheid van echoscopie te bepalen in vergelijking met de histologische beoordeling na curettage.

Hiertoe werden 112 vrouwen (ouder dan 35 jaar) die in de periode januari 1990-januari 1992 met klachten van onregelmatig vaginaal bloedverlies het Sint Joseph Ziekenhuis te Veldhoven bezochten, transvaginaal echoscopisch onderzocht. Vervolgens werd endometriummateriaal voor histologisch onderzoek verzameld door middel van aspiratie of gefractioneerde curettage, al dan niet na hysteroscopie. Van de 112 vrouwen hadden er 11 (10) voorafgaand hormonale substitutietherapie wegens climacteriële klachten gehad. Van de overigen (zonder voorafgaande hormonale therapie) waren er 54 (48) in de postmenopauze en 47 (42) in de premenopauze.

Bij een endometriumdikte (enkelzijdig) < 3 mm werden in het huidige onderzoek bij postmenopauzale patiënten histologisch geen (pre)maligne endometriumafwijkingen gevonden. In de groep pre- en postmenopauzale patiënten werden met dit criterium 2 van de 5 hyperplasieën gemist. In de totale groep werden alle 14 carcinomen echoscopisch onderkend door een endometriumdikte ≥ 4 mm. De specificiteit voor het uitsluiten van (pre)maligne afwijkingen bedroeg bij een afkapwaarde van 3 mm in de groep postmenopauzale patiënten 73 (1622), in de groep premenopauzale patiënten 36 (1131). De verdeling van echoscopische densiteit en de regelmatigheid van de begrenzing van het endometrium met het myometrium droegen weinig bij tot de diagnostiek.

Indien in ons onderzoek bij een endometriumdikte < 3 mm een expectatief beleid zou zijn gevoerd, had bij 38 van de 112 patiënten (34) histologisch onderzoek van het endometrium achterwege kunnen blijven. Onzes inziens kan transvaginale echoscopie een belangrijke rol. spelen in de diagnostiek van (pre)maligne endometriumafwijkingen.

Inleiding

In geval van onregelmatig vaginaal bloedverlies in de perimenopauze dient te worden onderzocht of er een (pre)maligne afwijking van het endometrium bestaat. Bij voorkeur onder hysteroscopisch zicht zal dan materiaal uit het cavum uteri voor histologisch onderzoek worden verzameld. In een onderzoek van Wentz werd bij curettage van 7106 vrouwen met symptomen bij 2,9 endometriumcarcinoom gevonden, bij 2,4 adenomateuze hyperplasie en bij 1,3 atypische hyperplasie.1 In de premenopauze bedroeg in deze groep de kans op een endometriumcarcinoom 1. Dit betekent dat naar verhouding een groot aantal vrouwen een invasieve ingreep ondergaat zonder dat een maligniteit in het spel is.

De echoscopie van de genitalia interna van de vrouw staat toenemend in de belangstelling. Vooral door het gebruik van de vaginale transducer is de beeldkwaliteit aanzienlijk toegenomen.2 De mogelijkheid om normaal van abnormaal endometrium te onderscheiden met behulp van echoscopische diagnostiek werd voor het eerst door Fleischer et al. beschreven in 1986.3 In het prospectieve onderzoek dat hier wordt gepresenteerd, werd de diagnostische trefzekerheid van de transvaginale echoscopie voor (pre)maligne afwijkingen van het endometrium onderzocht. Door de samenhang tussen de endoscopische en de histologische diagnose te bepalen, werd nagegaan in hoeverre echoscopie het rendement van de diagnostiek kan doen toenemen bij een geringere belasting.

PATIËNTEN EN METHODEN

In de periode januari 1990-januari 1992 werd aan 112 patiënten die zich in het Sint Joseph Ziekenhuis te Veldhoven meldden met onregelmatig vaginaal bloedverlies en die ouder waren dan 35 jaar, gevraagd aan het onderzoek deel te nemen. De patiënten werden schriftelijk geïnformeerd. Indien zij mondeling toestemming gaven, werd voorafgaand aan de hysteroscopie en curettage een transvaginale echoscopie van de uterus verricht, waarbij het endometrium werd beoordeeld. In de beginfase van het onderzoek werden vrouwen alleen bij klinisch vermoeden van endometriumcarcinoom bij het onderzoek betrokken. Van postmenopauze werd gesproken indien de laatste cyclische vaginale bloeding 1 jaar of langer tevoren was opgetreden.

De vrouwen die deelnamen aan het onderzoek werden als volgt verdeeld:

– Postmenopauzale vrouwen zonder hormonale therapie (n = 54, groep A).

– Postmenopauzale vrouwen behandeld met oestrogeen afgewisseld met een progesteronpreparaat (n = 11, groep B).

– Premenopauzale vrouwen zonder hormonale therapie (n = 47, groep C).

De endometriumdikte werd bij alle patiënten geregistreerd. In de loop van het onderzoek werden ook de echoscopische homogeniteit van het endometrium en de begrenzing met het myometrium vastgelegd. Deze uitgebreidere registratie werd bij 93 patiënten uitgevoerd. Onder ‘endometriumdikte’ wordt de totale dikte (maximale voor-achterwaartse afstand) verstaan gedeeld door 2 (figuur 1); in geval van transsoniteit in het cavum uteri, zoals bij pyometra, werd de maximale afmeting van de inhoud van het cavum (gedeeld door 2) gemeten.

Echoscopisch onderzoek werd uitgevoerd met Ultramark 4 (ATL, Dordrecht). Er werd gebruik gemaakt van een vaginale transducer met een frequentie van 5 MHz.

Histologisch onderzoek van het endometrium werd uitgevoerd na een gefractioneerde curettage, al dan niet voorafgegaan door een hysteroscopie, of op materiaal verkregen door middel van een aspiratie van het cavum uteri met de ‘Pipelle’.4 De histologische preparaten werden beoordeeld in het streeklaboratorium (Stichting Laboratoria voor Pathologische Anatomie en Medische Microbiologie (PAMM): P.J.J.M.Klinkhamer en M.A.van Beek, pathologen) volgens de WHO-classificatie.5 Endometriumpoliepen of fragmenten hiervan worden in de verdere tekst ‘polypeus endometrium’ genoemd. Aan de operateur en patholoog waren de bevindingen van het echoscopisch onderzoek niet bekend.

Statistische bewerking werd uitgevoerd met behulp van het computerprogramma Dbase Stats (Borland Benelux, Amsterdam), waarmee t-toets en ?2-toets kunnen worden berekend. Bij p ?0,05 werden getoetste verschillen als significant beschouwd.

RESULTATEN

Tabel 1 toont de gemiddelde leeftijd en endometriumdikte met bijbehorende standaarddeviatie voor de 3 onderzoeksgroepen. De verdeling van histologische diagnosen (tabel 2) laat zien dat er 10 carcinomen voorkwamen in groep A en 3 in groep C. In de gehele patiëntengroep werd bij 23 van de 112 patiënten (20,5) polypeus endometrium vastgesteld (figuur 2). In de groep premenopauzale patiënten werd in de 3 gevallen van endometriumcarcinoom een grotere gemiddelde endometriumdikte gevonden (15 mm) dan in de 10 gevallen van de postmenopauzale groep (8,2 mm).

In 3 diagrammen wordt voor de verschillende groepen de endometriumdikte afgebeeld, onderverdeeld naar histologische diagnose (zie figuur 2). De gemiddelde endometriumdikte was het geringst in alle groepen bij ‘atrofie’ (of ‘te weinig weefsel voor beoordeling’). Endometriumcarcinoom werd niet gezien bij een endometriumdikte kleiner dan 4 mm (zie tabel 2 en figuur 2a). Indien alleen de endometriumdikte als criterium werd gehanteerd, werd in de postmenopauzale groep (groep A) een sensitiviteit voor carcinoom gevonden van 100 bij een afkapwaarde van 4 mm.

Bij een afkapwaarde van 4 mm werden 2 van de 4 gevallen van atypische hyperplasie en 1 geval van cysteuze hyperplasie echoscopisch terecht als afwijkend beoordeeld. Van de 2 adenomateuze hyperplasieën was 1 niet als zodanig herkend (in tabel 2 en figuur 2 vallen deze onder ‘hyperplasie’). Het curettement van 1 van deze patiënten met een echoscopisch gemeten endometriumdikte van 3 mm toonde atypische hyperplasie op basis waarvan 8 weken later de uterus werd verwijderd. In het uteruspreparaat werd pathologisch-anatomisch een matig gedifferentieerd endometriumcarcinoom gevonden.

De specificiteit van de echoscopische bevindingen was naar verhouding gering en in de premenopauzale groep (groep C) geringer dan in de postmenopauzale groep (groep A). Wanneer atrofie, proliferatie en secretie werden beschouwd als onverdachte uitslagen bij histologisch onderzoek, varieerde in de 3 groepen de specificiteit bij een afkapwaarde van 4 mm van 48-82 en bij een afkapwaarde van 3 mm van 36-73.

Voor de 93 patiënten bij wie naast de endometriumdikte ook andere diagnostische criteria – zoals de regelmatige verdeling van echodensiteit in het cavum uteri en de echografische begrenzing met het myometrium – in verband werden gebracht met de histologische uitslagen, bleken deze extra kenmerken geen wezenlijke bijdrage tot de diagnostische trefzekerheid te leveren (tabel 3). Een niet-homogene inhoud van het cavum uteri werd in geval van afwijkend benigne of (pre)maligne endometrium bij 21 van de 44 patiënten gezien (48) en bij 7 van de 49 patiënten (14) met histologisch atrofie,proliferatie of secretie van het endometrium (p < 0,05). Een onregelmatige begrenzing werd bij 8 van de 13 (61) carcinomen gezien en kwam bij de overige diagnosen slechts in 13 van de 80 gevallen (16, p < 0,05) voor. Combinatie van deze kenmerken leidde niet tot toename van de diagnostische trefzekerheid, omdat bij de 2 patiënten met een carcinoom, bij wie een endometriumdikte van 4 mm werd gemeten, een homogeen endometrium met een regelmatige begrenzing werd gezien.

BESCHOUWING

De endometriumdikte wordt in de verschillende publikaties verschillend aangegeven, hetgeen voor de interpretatie van de resultaten verwarrend kan zijn. Soms wordt de enkelzijdige dikte aangegeven,6-8 veelal de dubbele.9-13 Doorgaans is het niet mogelijk bij het ontbreken van een afgrenzing aan de lumenzijde één zijde van het endometrium afzonderlijk te meten en zal de enkele dikte worden aangegeven door de totale endometriumdikte door 2 te delen. In ons onderzoek werd deze enkele dikte aangehouden. Om vergelijking te vergemakkelijken werden de metingen verricht in andere publikaties zo nodig omgerekend tot de enkelzijdige dikte.

De transvaginale echotransducer verschaft door een grotere nabijheid een scherpere afbeelding van het endometrium dan de abdominale. In een onderzoek van 29 vrouwen met verschillende endometriumafwijkingen werden de abdominale en de transvaginale techniek vergeleken;14 4 echodiagnosten beoordeelden in 63 van de gevallen het transvaginale beeld als van hogere kwaliteit.

In het huidige onderzoek werd echoscopisch de endometriumdikte gemeten bij pre- en postmenopauzale vrouwen die wegens onregelmatig vaginaal bloedverlies een curettage ondergingen. De gemiddelde endometriumdikten varieerden van 4,0-5,8 mm (zie tabel 1). De 10 postmenopauzale carcinoompatiënten hadden een gemiddelde endometriumdikte van 8,2 mm (uitersten: 4-15,5 mm). Osmers et al. onderzochten 103 postmenopauzale vrouwen met klachten door middel van echoscopie en vonden een gemiddelde endometriumdikte van 3 mm (spreiding: 1-23 mm).15 In deze groep werden 13 vrouwen met een endometriumcarcinoom gevonden en 5 met hyperplasie. Het trefgetal voor maligne afwijkingen in dit onderzoek was dus lager dan dat in onze onderzoeksgroep (1154). In de beginfase van ons onderzoek werden vrouwen alleen bij klinisch vermoeden van endometriumcarcinoom bij het onderzoek betrokken. Dit leidde tot enige selectie bij het samenstellen van de onderzoeksgroep en kan de relatief hoge frequentie van (pre)maligne endometriumafwijkingen die wij vonden verklaren. De endometriumdikte van postmenopauzale patiënten met een endometriumcarcinoom varieert in de literatuur van 6,3 tot 24,4 mm.515

In het huidige onderzoek werden in de postmenopauzale groep geen (pre)maligne endometriumafwijkingen (hyperplasie of carcinoom) gevonden wanneer de endometriumdikte kleiner was dan 4 mm. Bij deze afkapwaarde werden in de pre- en in de postmenopauzale groep een adenomateuze respectievelijk atypische hyperplasie echoscopisch niet onderkend. Tevens werd vastgesteld dat de specificiteit (het percentage juist-negatieve uitslagen) in de premenopauzale groep kleiner was dan in de postmenopauzale. Overigens moeten begrippen als sensitiviteit en specificiteit in een geselecteerde onderzoeksgroep met terughoudendheid worden beoordeeld.

In eerdere publikaties over dit onderwerp raden de auteurs aan voor het opsporen van endometriumafwijkingen bij postmenopauzale patiënten afkapwaarden van de endometriumdikte aan te houden van 2,0 mm,13 2,5 mm,911 3 mm,10 4 mm.815 Voor premenopauzale patiënten wordt een afkapwaarde van 8 mm genoemd.8 Vergelijking van deze onderzoekingen wordt enigszins belemmerd door een verschillende samenstelling wat betreft leeftijd en klachtenpatroon van de onderzoeksgroepen. In één onderzoek werden 103 postmenopauzale vrouwen echoscopisch onderzocht wegens onregelmatige vaginale bloedingen; ook werden 283 vrouwen zonder klachten onderzocht.15 In de groep vrouwen zonder klachten werd, indien de endometriumdikte 4 mm of meer bedroeg, materiaal voor histologisch onderzoek van het endometrium verzameld. De trefkans voor een (pre)maligne endometriumafwijking was in de groep met en in die zonder klachten ongeveer gelijk (respectievelijk 1245 en 23103); deze hing derhalve meer samen met de endometriumdikte dan met het klachtenpatroon. In een onderzoek van Smith et al. werd bij 45 vrouwen met postmenopauzaal vaginaal bloedverlies voor endometriumcarcinoom en -hyperplasie een sensitiviteit gevonden van 100 (99) bij een specificiteit van 61 (2236).8 Bij 51 premenopauzale vrouwen met een metrorragie bedroeg de sensitiviteit 67 (23) en de specificiteit 75 (3648). Overigens sluit een echoscopisch gemeten endometriumdikte < 3 mm een endometriumcarcinoom niet uit. In één onderzoek werd een kans hierop van 13,5 (537) aangegeven.7

Conform de aanbevelingen van Fleischer et al.312 werd in ons onderzoek de onregelmatigheid van echodensiteit en buitenbegrenzing van het endometrium aangegeven. In deze aanbevelingen werd gesteld, dat in geval van endometriumcarcinoom het endometrium echoscopisch niet-homogeen is. Ook de ‘subendometriale halo’, een band van verminderde transsoniteit rond het endometrium, is bij een maligniteit veelal doorbroken en geeft dan het beeld van een onregelmatige begrenzing. Deze bevindingen werden bevestigd in latere publikaties.9111617

In ons onderzoek werden bij 93 patiënten deze echoscopische kenmerken geregistreerd voordat de histologische uitslag bekend was, maar deze konden in combinatie met de endometriumdikte de sensitiviteit en specificiteit van echoscopische diagnostiek van endometriumcarcinoom niet vergroten.

CONCLUSIE

De plaats die echoscopisch onderzoek in het diagnostisch traject van (pre)maligne endometriumafwijkingen kan innemen, ligt vanzelfsprekend vóór het belastender histologisch endometriumonderzoek. Indien in ons onderzoek bij patiënten met een endometriumdikte < 3 mm een expectatief beleid zou zijn gevoerd, zou bij 38 van de 112 patiënten (34) een curettage zijn uitgespaard. Dit zou ten koste zijn gegaan van de (misschien) latere ontdekking van 5 gevallen van polypeus endometrium en 1 niet-atypische hyperplasie bij een premenopauzale vrouw.

Wij menen dat het echoscopisch onderzoek een belangrijke rol kan spelen in de diagnostiek van onder andere endometriumhyperplasie en -carcinoom.

Literatuur

  1. Wentz WB. Progestin therapy in endometrial hyperplasia.Gynecol Oncol 1974; 2: 362-7.

  2. Jansen CAM, Oss HC van. Transvaginale echoscopie: eennieuwe aanwinst. Ned TijdschrGeneeskd 1990; 134: 2125-30.

  3. Fleischer AC, Kalemeris GC, Machin JE, Entman SS, James JrAE. Sonographic depiction of normal and abnormal endometrium withhistopalhologic correlation. J Ultrasound Med 1986; 5: 445-52.

  4. Stovall GT, Ling FW, Morgan PL. A prospective randomisedcomparison of the Pipelle endometrial sampling device with the Novak curette.Am J Obstet Gynecol 1991; 165: 1287-9.

  5. Poulsen HE, Taylor CW, Sobin LH. Histological typing offemale genital tract tumours. In: World Health Organization. Internationalhistological classification of tumours. Nr 13. Geneva: World HealthOrganization, 1975: 63-6.

  6. Osmers R, Völksen M, Rath W, Teichmann A, Kuhn W.Vaginosonographische Messungen des postmenopausalen Endometriums zurFrüherkennung des Endometriumkarzinoms. Geburtshilfe Frauenheilkd 1989;49: 262-5.

  7. Degenhardt F, Böhmer S, Frisch K, Schneider J.Vaginosonographische Endometriumkontrolle in der Postmenopause. Ultraschall1991; 12: 119-23.

  8. Smith P, Bakos 0, Heimer G, Ulmsten U. Transvaginalultrasound for identifying endometrial abnormality. Acta Obstet Gynecol 1991;70: 591-4.

  9. Nasri MN, Coast GJ. Correlation of ultrasound findings andendometrial histopathology in postmenopausal women. Br J Obstet Gynaecol1989; 96: 1333-8.

  10. Goldstein SR, Nachtigal M, Snyder JR, Nachtigal L.Endometrial assessment by vaginal ultrasonography before endometrial samplingin patients with postmenopausal bleeding. Am J Obstet Gynecol 1990; 163:119-23.

  11. Varner RE, Sparks JM, Cameron CD, Roberts LL, Soong SJ.Transvaginal sonography of the endometrium in postmenopausal women. ObstetGynecol 1991; 78: 195-9.

  12. Fleischer AC, Mendelson EB, Bohm-Velez M, Entman SS.Transvaginal and transabdominal sonography of the endometrium. SeminUltrasound CT MR 1988; 9: 81-101.

  13. Ghirardini G, Montanari M, Gualerzi C. Carcinoma andendometrial thickness. Lancet 1991; 336: 1447-8.

  14. Mendelson EB, Bohm-Velez M, Joseph N, Neiman HL.Endometrial abnormalities: evaluation with transvaginal sonography. AJR 1988;150: 139-42.

  15. Osmers R, Völksen M, Schauer A. Vaginosonography forearly detection of endometrial carcinoma? Lancet 1990; 335:1569-71.

  16. Schurz B, Eppel W, Huber JC, Reinold E.Vaginosonographische Darstellung des Endometriums postklimakterischer Frauen.Ultraschall 1988; 9: 37-40.

  17. Cacciatore B, Lehtovirta P, Wahlström T.Ylösalo P. Preoperative sonographic evaluation of endometrial cancer. AmJ Obstet Gynecol 1990; 160: 133-7.