Druk gedrag bij volwassenen; mogelijk aandachtstekort-hyperactiviteitstoornis (ADHD)

Zie ook de artikelen op bl. 1485 en 1498.

Dames en Heren,

Aandachtstekort-hyperactiviteitstoornis (ADHD) is een diagnose die vaak bij kinderen gesteld wordt en onlangs besproken werd in dit tijdschrift.1 De prevalentie van ADHD onder kinderen op de basisschoolleeftijd is 3-5 en bij jongens wordt de diagnose 2 tot 4 maal zo vaak gesteld als bij meisjes.2 ADHD (voorheen ‘minimal brain damage’) begint voor het zevende jaar en wordt gekenmerkt door hyperactiviteit (zoals moeite met stilzitten), problemen met aandacht en concentratie (onder andere snel afgeleid zijn) en impulsiviteit (bijvoorbeeld dingen eruit flappen).3 Tot voor kort werd algemeen aangenomen dat de symptomen van deze aandoening met het ouder worden, met name in de adolescentie, vanzelf zouden overgaan. Vanaf 1985 komt echter uit longitudinaal onderzoek naar voren dat ADHD-symptomen bij kinderen in een- tot tweederde van de gevallen op volwassen leeftijd persisteren.4 Hieruit zou men kunnen concluderen dat de prevalentie op volwassen leeftijd op ongeveer 1 geschat moet worden.2 Essentieel voor de diagnose ‘ADHD’ bij volwassenen is dat enkele symptomen voor het zevende jaar aanwezig zijn geweest. Tevens is het van belang dat er vanaf de jeugd tot de volwassenheid een continu beloop in de tijd is van zowel de symptomen als het daaruit voortvloeiende negatieve effect op het functioneren.5

Bij ADHD moet men onderscheid maken met andere psychiatrische stoornissen, waarbij het belangrijkste verschil tussen ADHD en andere stoornissen bestaat in het vroege begin van de stoornis (voor het zevende jaar) en het continu voortduren van de symptomen in de tijd.6 In aanmerking komen onder andere stoornissen met gestoorde aandacht (zoals depressie, psychose en posttraumatische stressstoornis), hyperactiviteit (zoals manie en geagiteerde depressie) en impulsiviteit (zoals de ‘borderline’- en antisociale persoonlijkheidsstoornis).5 7 Het stellen van de diagnose kan bemoeilijkt worden doordat er regelmatig comorbiditeit bestaat. Stoornissen die vaak bij ADHD vóórkomen, zijn: depressie, angst- en dwangstoornissen, alcohol- en drugsmisbruik en persoonlijkheidsstoornissen.5 8 Omdat de autoanamnese alleen vaak onvoldoende informatie oplevert over de aanwezigheid van symptomen op de kinderleeftijd, kan bij volwassenen deze retrospectieve diagnose het best worden gesteld met behulp van een heteroanamnese van familieleden (met name de ouders).6

In deze klinische les illustreren wij de diagnostische stappen bij en de resultaten van medicamenteuze behandeling van ADHD aan de hand van de ervaringen met twee patiënten die zich bij onze instelling aanmeldden.

Patiënt A, een 34-jarige gehuwde vertegenwoordiger, werd door de huisarts naar onze instelling verwezen vanwege concentratieproblemen, vergeetachtigheid, druk en chaotisch gedrag. De klachten zijn verergerd sinds het overlijden van zijn vader enkele maanden geleden. Patiënt vertelt dat hij als kind al druk gedrag vertoonde en soms niet te stuiten was. Hij had in zijn jeugd wel normaal contact met leeftijdsgenootjes, maar was veelvuldig betrokken bij vechtpartijtjes. Tijdens zijn jeugd was hij tweemaal (op respectievelijk basisschool- en middelbare schoolleeftijd) onder behandeling van een kinderpsycholoog wegens druk en impulsief/agressief gedrag. Tijdens het doorlopen van zijn middelbare school en vervolgopleiding is patiënt tweemaal gedoubleerd, maar niet op de basisschool. In het dagelijkse leven bestaan er door deze klachten problemen op beroepsmatig en relationeel gebied. Hij is snel afgeleid en verveeld, kan moeilijk plannen en is niet goed in staat overzicht te houden over hoofd- en bijzaken. Ook zijn er druk gedrag en een gevoel van innerlijke onrust. Zijn impulsieve gedrag en ongeduldige houding leiden regelmatig tot conflicten op zijn werk, waardoor patiënt tot nu toe maximaal drie jaar achtereen bij één werkgever werkzaam is geweest. Ook in zijn huidige werk spelen er conflicten met zijn leidinggevende. Zijn vergeetachtigheid en drukke gedrag leiden tot relationele problemen, omdat zijn partner ‘gek’ van hem wordt en het gevoel heeft niet op hem te kunnen rekenen. Zijn 6-jarige zoontje vertoont eveneens dusdanig druk gedrag dat de school heeft geadviseerd hem op de aanwezigheid van ADHD te laten onderzoeken. Doordat hij het moeilijk vindt met het drukke gedrag van zijn zoontje om te gaan, is ook de relatie tussen vader en zoon moeizaam. Patiënt vertelt dat hij zich toenemend schuldig en bezorgd voelt dat hij niet goed voor zijn gezin kan zorgen.

Bij psychiatrisch onderzoek zijn er geen aanwijzingen voor een persoonlijkheidsstoornis, psychotische kenmerken of een stemmings- of angststoornis. De intelligentie imponeert als hooggemiddeld. De somatische anamnese levert geen bijzonderheden op. Wel gebruikt hij veel koffie, tot maximaal 20 eenheden per dag. Er is geen alcohol- of drugsmisbruik en de patiënt gebruikt geen medicatie.

Om verschijnselen van een cafeïne-intoxicatie uit te sluiten, wordt in eerste instantie het koffiegebruik van patiënt gestaakt. Dit leidt tot afname van zijn gevoel van gejaagdheid, maar concentratiestoornissen en impulsief gedrag blijven onverminderd aanwezig.

Omdat het beeld goed lijkt te passen bij ADHD wordt nadere diagnostiek verricht en onderzocht of de symptomen van patiënt voldoen aan de criteria volgens de DSM-IV voor ADHD. Patiënt voldoet op volwassen leeftijd aan alle 9 criteria van aandachtstekortstoornis en aan 6 van de 9 criteria van hyperactief/impulsief gedrag en retrospectief op de kinderleeftijd aan alle 9 criteria op beide symptoomclusters. Een heteroanamnese via zijn moeder bevestigt dat de ADHD-symptomen reeds voor zijn zevende jaar begonnen zijn. Vervolgens bevestigt een heteroanamnese van zijn partner de huidige symptomen van patiënt. De overige familieanamnese gericht op ADHD en comorbide psychiatrische stoornissen is blanco, behoudens de eerder beschreven klachten van zijn zoon. Hiermee is de diagnose ‘ADHD’ gesteld en patiënt wil graag gebruik maken van ons aanbod tot behandeling met methylfenidaat. Contra-indicaties worden uitgesloten op basis van een speciële anamnese (epilepsie, hartritmestoornissen, hypertensie, hyperthyreoïdie, tics en psychosen), lichamelijk onderzoek (bloeddruk, polsslag) en aanvullend laboratoriumonderzoek (serumconcentratie van T₄ en activiteit van thyreoïdstimulerend hormoon).

Patiënt wordt ingesteld op methylfenidaat 10 mg 3 dd. Hij gebruikt zijn medicatie regelmatig, met intervallen van 4 uur (horloge met alarm) en in de loop van enkele weken merkt hij dat hij rustiger wordt, de relatie met zijn gezinsleden verbetert en thuis en op zijn werk zijn er minder conflicten. Op zijn werk behaalt hij betere resultaten, hetgeen bekroond wordt met een vast contract. De effectmeting met een scorelijst voor ADHD-symptomen vertoont een aanzienlijke afname van symptomen, zonder noemenswaardige bijwerkingen (zoals hartkloppingen, gejaagd gevoel, slaapstoornissen, misselijkheid en verminderde eetlust). Patiënt en partner geven aan bijzonder gelukkig te zijn met de behaalde resultaten en een sterke verbetering te ervaren in hun kwaliteit van leven.

Bij controle na een jaar vertelt patiënt sinds enkele maanden met de inname van methylfenidaat te zijn gestopt. De reden hiervoor waren veelvuldige ruzies met zijn echtgenote, die naar hun idee waren toe te schrijven aan het ‘te scherp staan’ ten gevolge van het medicatiegebruik. Na het staken van de methylfenidaat nemen het gevoel van innerlijke onrust en drukke gedrag weer toe tot een niveau als voorheen. Nu zij weten wat de oorzaak van deze symptomen is, hebben patiënt en zijn echtgenote echter het gevoel hier beter mee te kunnen omgaan.

Patiënt B, een 41-jarige man, werd door de huisarts aangemeld met depressieve klachten, druk gedrag en prikkelbaarheid. Er was een recidiverende depressieve stoornis en in het verleden overmatig alcoholgebruik. Patiënt werd ingesteld op een antidepressivum (sertraline 50 mg 1 dd), waarop de stemming verbeterde. Hij bleef echter prikkelbaar en geladen. Omdat de partner van patiënt zich afvroeg of het zou kunnen gaan om ADHD, werd gerichte diagnostiek verricht.

Patiënt doubleerde éénmaal op de lagere school en éénmaal op de LTS. Hij heeft uiteindelijk geen diploma's behaald en heeft nooit onder een vaste werkgever gewerkt. Patiënt zit in de WAO wegens pijnklachten in de heup (toegeschreven aan artrose) en gebruikt nog beperkt alcohol en cannabis wegens spanningsklachten. Er is een psychiatrisch belaste familieanamnese: zijn moeder is herhaalde malen opgenomen geweest wegens een chronische psychotische stoornis, zijn vader is verslaafd aan alcohol en een oom en tante van patiënt kwamen door suïcide om het leven. Zijn vader en zijn oudere broer vertoonden eveneens druk gedrag. Omdat een heteroanamnese via de ouders door de slechte verstandhouding tussen patiënt en ouders niet mogelijk is, wordt deze bij zijn 5 jaar oudere broer afgenomen. Deze bevestigt dat patiënt al voor het 7e jaar overmatig druk gedrag vertoonde en vertelt overigens zelf als kind nog drukker te zijn geweest. Een heteroanamnese van zijn partner bevestigt het huidige ADHD-beeld: weinig concentratie en veel druk gedrag, hetgeen soms problemen geeft in de relatie. Patiënt voldeed op kinderleeftijd aan 8/9 en 6/9 van de DSM-IV-criteria van respectievelijk aandachtstekortstoornis en hyperactief/impulsief gedrag, en op volwassen leeftijd voldoet hij aan 6/9 op beide symptoomclusters. De diagnose ‘ADHD’ wordt gesteld. Er zijn geen aanwijzingen voor een persoonlijkheidsstoornis, psychotische kenmerken of een angststoornis. De depressie is inmiddels, (mede) onder invloed van antidepressieve medicatie, in remissie. De intelligentie wordt als gemiddeld ingeschat.

Patiënt wordt ingesteld op methylfenidaat 15 mg 3 dd, terwijl het antidepressivum wordt gecontinueerd. Hij gebruikt zijn medicatie met regelmatige intervallen van 3 en 4 uur (horloge met alarm) en merkt spoedig effect. Hij vertelt dat hij zich rustiger, minder chaotisch en minder beweeglijk voelt. Tevens neemt het cannabisgebruik af omdat patiënt minder behoefte heeft aan het kalmerende effect hiervan. Er is een duidelijk afname van de ADHD-symptomen op de scorelijst zichtbaar. Op de onderzoeker maakt hij ook een rustiger indruk en lijkt hij minder snel afgeleid te zijn. Wel ervaart hij een verminderde eetlust, maar geeft aan geen last te hebben van andere bijwerkingen. Er wordt geconcludeerd dat de behandeling met methylfenidaat geslaagd is.

Na enkele maanden vertelt patiënt echter het gevoel te hebben dat zijn karakter is veranderd en dat hij zijn ‘oude drukke ik’ mist. Tevens vallen het regelmatig innemen van de medicatie en het niet gebruiken van alcohol hem zwaar. Dit maakt dat patiënt, ondanks de aanzienlijke verbetering van de ADHD-symptomen, besluit het gebruik van de methylfenidaat te staken. Hierop neemt met name het drukke gedrag weer toe, waarbij patiënt opmerkt zich weer meer zichzelf te voelen en dit gedrag meer te accepteren als voorheen.

De beschreven patiënten vermelden klachten van aandachtstekort, hyperactiviteit en impulsieve gedragingen, reeds begonnen op de kinderleeftijd. Bij beide patiënten is er gedurende de behandeling een objectieve en subjectieve afname van de ADHD-symptomen. Er lijken bij beide patiënten familiaire factoren een rol te spelen, getuige de positieve familieanamnese voor ADHD-symptomen. Patiënt B illustreert dat er bij ADHD-patiënten comorbiditeit kan bestaan (in dit geval depressie en alcoholmisbruik), hetgeen de diagnostiek kan bemoeilijken. Hij was reeds 2 jaar onder behandeling wegens depressieve klachten voordat de diagnose ‘ADHD’ gesteld werd. Bij beide patiënten kwam het initiatief tot diagnostiek naar ADHD van de patiënt.

ADHD werd enkele jaren geleden nog gezien als een kinderpsychiatrische stoornis en werd slechts in geringe mate herkend in de volwassenenpsychiatrie. De laatste jaren is er een toename van de belangstelling voor volwassen patiënten met ADHD. De diagnose wordt steeds vaker gesteld, waarbij er aanwijzingen zijn dat voormalige onderdiagnostiek hierbij een rol speelt. Deze toename roept bij sommigen vragen op over de validiteit van de diagnose en over het vóórkomen van fout-positieve diagnosen, mede door de vaak uitgebreide psychiatrische comorbiditeit en het frequent vóórkomen van zelfdiagnostiek. De man-vrouwverhouding bij ADHD op volwassen leeftijd nadert de 1, hetgeen zou kunnen wijzen op onderdiagnostiek bij meisjes. Dit zou mogelijk verklaard kunnen worden doordat ADHD bij hen minder vaak gepaard gaat met ernstige gedragsstoornissen, waardoor de ouders misschien minder snel hulp zoeken.8

Er worden 3 subtypen bij ADHD onderscheiden:3 (a) een type met symptomen van zowel aandachtstekort als hyperactiviteit/impulsiviteit; (b) met alleen symptomen van aandachtstekort; (c) met alleen symptomen van hyperactiviteit/impulsiviteit.

Om aan de criteria volgens de DSM-IV voor ADHD te voldoen moet een patiënt als kind voldoen aan 6 van de 9 criteria van de aandachtsproblemen en/of 6 van de 9 hyperactieve/impulsieve kenmerken.3 Bij volwassenen kan de hyperactiviteit afgenomen zijn en blijken met name de aandachtsproblemen, en in mindere mate ook de impulsiviteit, te persisteren. Omdat de symptomen met het ouder worden iets kunnen afnemen, wordt vaak gesteld dat een volwassen patiënt moet voldoen aan 4 of 5 van de 9 criteria van een of beide symptoomclusters.2

Zoals eerder vermeld, is het voor het stellen van de diagnose vereist dat er enkele symptomen begonnen zijn voor het 7e jaar, dat er disfunctioneren was op school en thuis en dat deze symptomen continu voortduren in de tijd. In de tabel staan de belangrijkste diagnostische stappen.2 Er wordt een ananmese afgenomen en een psychiatrisch onderzoek uitgevoerd, gericht op de diagnose ‘ADHD’, differentiaaldiagnosen en comorbiditeit. Er vindt toetsing plaats of de ADHD-symptonen voldoen aan de criteria volgens de DSM-IV. Gestoorde aandacht en impulsief gedrag kunnen bij het psychiatrisch onderzoek naar voren komen, maar vaak zijn deze afwezig omdat de spanning die een dergelijk onderzoek met zich brengt, de aandachtsproblemen tijdelijk kunnen doen afnemen.5 Als er op basis van de anamnese aanwijzingen zijn voor de diagnose ‘ADHD’, is het essentieel na te gaan of de stoornis op de kinderleeftijd begonnen is en wat toentertijd de invloed van de symptomen op het functioneren was. Ook is het van belang dat andere stoornissen die ook in de kindertijd beginnen en eventueel aanwezige andere stoornissen onderkend of uitgesloten worden. Een familieanamnese wordt afgenomen naar ADHD en comorbiditeit. Een eventuele partner wordt gevraagd de huidige symptomen te beschrijven en aan te geven wat hun impact is op het huidige functioneren (zoals werk en sociale relaties). Indien aan de criteria voor ADHD wordt voldaan, wordt er met behulp van een heteroanamnese (bij voorkeur van de ouders) nagegaan of en in welke mate de symptomen voor het zevende jaar aanwezig waren en wat in het verleden de invloed van de klachten is geweest op het functioneren, thuis en op school. Bij patiënt B bleek een ander familielid dan de ouders noodzakelijk om gegevens over de ontwikkeling te verstrekken, hetgeen illustreert dat de onderzoeker soms moet uitwijken naar andere bronnen om deze informatie te verzamelen. Ook schoolrapporten en verslagen van eerder psychologisch/psychiatrisch onderzoek kunnen hierbij een belangrijke bijdrage leveren, zodat bij het stellen van de diagnose getracht moet worden deze te achterhalen. Recente onderzoeksresultaten illustreren dat volwassen patiënten goed in staat zijn hun symptomen op de volwassen leeftijd én op de kinderleeftijd zelf weer te geven.9 Toch is het aan te bevelen om te trachten heteroanamnestische informatie te verzamelen bij het stellen van de diagnose ‘ADHD’.

Ondanks de bereikte vooruitgang op het gebied van diagnostiek en behandeling van ADHD, is de discussie nog gaande over de precieze diagnostische criteria8 10 11 en effecten van langdurige (medicamenteuze) behandeling. Er is nog geen onafhankelijke test voor de stoornis. Daarom is ADHD, nu en in de nabije toekomst, vooral een klinische diagnose. Eventueel kunnen aanvullende onderzoeken verricht worden, maar deze spelen momenteel nog geen rol bij het stellen van de diagnose. Te denken valt hierbij aan neuropsychologisch onderzoek (aandachtstaken die de frontaalkwab aanspreken, geheugen en het IQ). Dit zou eventueel een rol kunnen spelen bij het afstemmen van de behandeling op de individuele patiënt, bijvoorbeeld bij advisering over beroeps- of studiekeuze. Bij neuropsychologisch onderzoek zijn statistisch significante verschillen gevonden tussen testresultaten van volwassen ADHD-patiënten en proefpersonen uit een controlegroep.8 Tevens zijn er met beeldvormende onderzoeken als kernspinresonantie-tomografie, ‘single’-fotonemissiecomputertomografie en positron-emissiecomputertomografie aanwijzingen gevonden voor anatomische afwijkingen en functiestoornissen van onder andere de frontale cortex en de basale ganglia. De functionele relevantie van deze bevindingen, grotendeels voortgekomen uit onderzoek van patiënten op de kinderleeftijd, is echter nog onduidelijk en deze onderzoeken hebben momenteel geen plaats bij de diagnostiek van ADHD.8 11

De behandeling van ADHD bij volwassenen bestaat naast medicatie uit psycho-educatie (voorlichting over de aandoening en de behandelingsmogelijkheden) en lotgenotencontact (patiëntenverenigingen). Tevens kan psychotherapie (bij volwassenen gedragstherapeutische interventies voor bepaalde symptomen, bijvoorbeeld impulsief gedrag, en met name rouwverwerking over gemiste kansen) eventueel een rol spelen.5 Omdat er nog betrekkelijk weinig onderzoek is verricht naar medicamenteuze behandeling bij volwassenen met ADHD, lijkt het wenselijk dat de volgende adviezen slechts als voorstel worden geïnterpreteerd.2 Als medicatie komen in de eerste plaats methylfenidaat en dexamfetamine in aanmerking. Als tweede keuze kunnen tricyclische antidepressiva (met name desipramine) worden overwogen. Ook zijn er enkele onderzoeken verschenen waaruit zou blijken dat clonidine (met name bij kinderen), irreversibele monoamineoxidase(MAO)-remmers en ?-blokkers, in minder mate, effect hebben op de symptomen.2 6 Hoewel de huisarts een belangrijke rol speelt bij de herkenning van dit beeld, lijkt het vanwege de complexiteit van de diagnose ‘ADHD’ bij volwassenen wenselijk dat de diagnostiek en de behandeling voorbehouden blijven aan een psychiater.

Dames en Heren, bij druk gedrag bij volwassenen loont het de moeite om aan ADHD te denken. Om ADHD te onderscheiden van andere stoornissen, is de vraag of de symptomen al op de kinderleeftijd aanwezig waren van essentieel belang. Om deze vraag zo goed mogelijk te beantwoorden, mag een heteroanamnese niet ontbreken. Omdat deze aandoening op volwassen leeftijd nog relatief onbekend is bij clinici, de diagnose retrospectief moet worden gesteld en er vaak comorbiditeit is, is er op dit moment waarschijnlijk onderdiagnostiek. Het op volwassen leeftijd alsnog stellen van de diagnose is belangrijk, omdat de aandoening ook dan goed behandelbaar is en verder leed kan worden voorkomen.