De prevalentie bij ouderen van de ziekte van Alzheimer, vasculaire dementie en dementie bij de ziekte van Parkinson; het ERGO-onderzoek
Open

Onderzoek
28-01-1996
A. Ott, M.M.B. Breteler, E.B. Birkenhäger-Gillesse, F. van Harskamp, I. de Koning en A. Hofman

Doel.

Onderzoek naar de prevalentie van dementie en subtypen van dementie in de algemene bevolking van 55 jaar en ouder.

Opzet.

Dwarsdoorsnede-bevolkingsonderzoek.

Plaats.

De wijk Ommoord, Rotterdam.

Methode.

Van juli 1989 tot juli 1993 werden 7528 deelnemers aan het ‘Erasmus Rotterdam gezondheid en ouderen’ (ERGO)-onderzoek, in leeftijd variërend van 55 tot 106 jaar, gescreend op cognitieve stoornissen met behulp van de ‘Mini-mental state examination’ en de ‘Geriatric mental state schedule, community version’. Personen met een positieve screeningsuitslag werden uitgebreid aanvullend onderzocht op dementie.

Resultaten.

De prevalentie van dementie was 6,3, variërend van 0,4 bij 55-59-jarigen tot 43,2 in de leeftijdscategorie van 95 jaar en ouder. Tussen de 60 en 85 jaar verdubbelde de prevalentie per 5 jaar leeftijdstoename. ‘Ziekte van Alzheimer’ was de meest frequente subdiagnose (72), gevolgd door ‘vasculaire dementie’ (16) en ‘dementie bij de ziekte van Parkinson’ (6).

Conclusie.

De prevalentie van dementie steeg exponentieel met de leeftijd bij 55-plussers. Ruim eenderde van de 85-plussers in de algemene bevolking lijdt aan een dementiesyndroom. Bijna driekwart van alle personen met dementie had de ziekte van Alzheimer. Als men deze prevalentiecijfers als uitgangspunt neemt, lijden in Nederland naar schatting 160.000 personen van 55 jaar en ouder aan dementie.

Inleiding

Zie ook het artikel op bl. 196.

Terwijl de Nederlandse bevolking in de periode van 1973 tot 1993 met 13 groeide, nam het aantal 75-plussers toe met 65.1 Deze sterke groei van het aantal ouderen is het gevolg van een toegenomen levensverwachting en van verschuivingen in de leeftijdsopbouw van de bevolking. Dementie is een veel voorkomende aandoening in de snel groeiende groep van hoogbejaarden.2 Afgezien van angst en frustratie die de ziekte bij de patiënt teweegbrengt, is dementie een belastende zielkte voor de directe omgeving en voor de zorgsector.3 De omvang van het dementieprobleem in Nederland kan maar voor een deel afgeleid worden uit bestaande registers;4 medische hulp wordt vaak pas in een gevorderd stadium van de ziekte gezocht.

Wij onderzochten de prevalentie van dementie en dementiesubtypen onder 55-plussers in de algemene bevolking van de Rotterdamse wijk Ommoord.

POPULATIE EN METHODE

Bevolking.

Alle bewoners van 55 jaar en ouder van de wijk Ommoord in Rotterdam, met inbegrip van de bewoners van 6 verzorgingshuizen, werden uitgenodigd aan het ‘Erasmus Rotterdam gezondheid en ouderen’ (ERGO)-onderzoek deel te nemen.5 Van de 10.275 personen die hiervoor in aanmerking kwamen, namen er 7983 (78) deel. Van de deelnemers werden er 7528 (94) in het dementieonderzoek op cognitief functioneren getest. Dat gebeurde niet bij de overige 455 personen, omdat zij de test weigerden of niet op het onderzoekscentrum kwamen (veelal door slechte mobiliteit).

Cognitief screeningsonderzoek.

In het ERGO-onderzoek volgden na een uitgebreid thuisinterview 2 bezoeken aan het ERGO-onderzoekscentrum.56 Gedurende het 1e jaar van het onderzoek werd de cognitieve screeningstest tijdens het thuisinterview afgenomen; daarna maakte deze screening deel uit van het eerste bezoek aan het centrum. In de bij het onderzoek betrokken verzorgingshuizen vonden alle onderzoeken bij de deelnemers thuis plaats. Deelnemers werden door een getrainde interviewer in ongeveer 10 min cognitief gescreend met behulp van een vragenlijst uit de ‘Mini-mental state examination’ (MMSE),7 gecombineerd met de relevante vragen uit de ‘Geriatric mental state schedule, community version’ (GMS).8

Als een positieve screeningsuitslag werd beschouwd een MMSE-score < 26 en (of) een GMS-score > 0. Een daarvoor getrainde arts nam vervolgens bij de personen met een dergelijke positieve uitslag gedurende het tweede centrumbezoek de ‘Cambridge mental disorders of the elderly examination’ (CAMDEX) af,9 in een Nederlandse versie.10 Dit onderzoek bestond uit een uitgebreidere cognitietest (de CAMCOG) en een gestandaardiseerde neurologische en psychiatrische anamnese. Bovendien werd iemand die de patiënt goed kende, meestal een kind of de partner, geïnterviewd. Deelnemers die een CAMCOG-score < 80 punten hadden of bij wie door de arts dementie werd vermoed, werden door een neuroloog onderzocht. Op indicatie van de neuroloog werd aanvullend onderzoek verricht, waaronder neuropsychologisch onderzoek en een MRI-scan van de hersenen.

Enkele van de bij het onderzoek betrokken verzorgingshuizen hadden een psychogeriatrische afdeling. De bewoners van deze afdelingen waren vaak al bekend wegens een dementiesyndroom en konden dikwijls niet getest worden. Bij hen en bij diegenen die na de cognitieve screening verder onderzoek weigerden, werd aanvullende informatie verkregen van de huisartsen, de behandelende specialisten en de Regionale Instelling voor Ambulante Geestelijke Gezondheidszorg (RIAGG).

Diagnose ‘dementie’.

Voor het vaststellen van een dementiesyndroom werden de DSM-III-R-criteria gehanteerd.11 Vervolgens werd de subdiagnose bepaald. ‘Mogelijk ziekte van Alzheimer’ of ‘waarschijnlijk ziekte van Alzheimer’ werden gediagnostiseerd volgens de NINCDS-ADRDA-criteria.12 Conform deze criteria werden patiënten met mogelijke ziekte van Alzheimer die (nog) niet aan de DSM-III-R-criteria voor dementie voldeden toch als dementiepatiënten meegeteld. Voor de subdiagnose ‘vasculaire dementie’ gold de DSM-III-R-definitie van multi-infarctdementie. Bij enkele patiënten werd de diagnose ‘vasculaire dementie’ gesteld als klinisch de ziekte van Binswanger of een massale intracerebrale bloeding was vastgesteld. Sommige Alzheimer-patiënten krijgen symptomen van vasculaire dementie in de loop van de ziekte, doorgaans na een herseninfarct. De aandoening van deze patiënten werd volgens de NINDS-AIREN-aanbeveling als ‘ziekte van Alzheimer met cerebrovasculaire ziekte’ geclassificeerd.13 De diagnose ‘dementie bij de ziekte van Parkinson’ werd gesteld, als de dementie ontstond bij een patiënt bekend wegens idiopathisch parkinsonisme. In de categorie ‘overige dementieën’ vormden patiënten met dementie op basis van alcoholmisbruik, tumor cerebri of ‘normal pressure hydrocephalus’ de belangrijkste groepen.

Ernst van dementie.

Onder dementiepatiënten varieert de ernst van de aandoening in sterke mate, van weinig opvallende gebreken enerzijds tot een vegetatief eindstadium anderzijds. Uitgaande van het gegeven dat een daling van de MMSE-score samenhangt met zowel de ernst van de cognitieve stoornissen als met dementieprogressie, maakten wij aan de hand van de MMSE-score een globaal onderscheid naar de ernst van de dementie.14 Drie betrekkelijk arbitrair gekozen categorieën in de MMSE-score (0-15, 16-20 en ? 21) kwamen redelijk overeen met respectievelijk ernstige, matige en lichte cognitieve problemen.

Non-respons.

Behandelingen en vooral diagnostiek op psychogeriatrisch gebied vonden in Rotterdam veelal plaats via de RIAGG. De RIAGG Rijnmond Noord Oost (RNO), waar personen uit de ERGO-onderzoekspopulatie naar verwezen werden, had een geautomatiseerd databestand. Hierdoor was het mogelijk om geanonimiseerd (met behulp van geslacht, geboortedatum en de eerste 2 letters van de geboortenaam) van zowel de deelnemers aan het dementieonderzoek als van de ‘non-responders’ (diegenen die niet aan het ERGO-onderzoek wilden deelnemen en personen die het cognitieve onderzoek weigerden) na te gaan hoeveel van hen bij de RIAGG bekend waren wegens de DSM-III-R-diagnose ‘dementie’ of ‘amnestisch syndroom’.

Data-analyse.

De prevalentie van dementie wordt voor vrouwen en mannen weergegeven in leeftijdscategorieën van 5 jaar. Verschillen in leeftijdspecifieke prevalentie tussen vrouwen en mannen, en verschillen in de percentages deelnemers en non-responders die in het RIAGG-register voorkwamen met de diagnose ‘dementie’ of ‘amnestisch syndroom’, werden op significantie getoetst met de ?2-toets en met de ?2-toets na weging van de stratumspecifieke uitkomsten met de methode van Mantel en Haenszel. Verschillen tussen vrouwen en mannen in de MMSE-score werden op significantie getoetst na correctie voor leeftijd en opleidingsniveau met multipele lineaire regressie.

RESULTATEN

Tabel 1 geeft het aantal deelnemers aan het dementieonderzoek weer, benevens enkele algemene kenmerken. De verschillen in de tabel tussen vrouwen en mannen konden grotendeels verklaard worden door een verschil in leeftijdsopbouw: vooral in de hogere leeftijdscategorieën waren vrouwen in de meerderheid; de vrouw-manratio varieerde van 1,2 in de leeftijdsgroep van 65-69 jaar tot 7,8 in de groep van 95-plussers. De leeftijd liep uiteen van 55 tot 106 jaar. Meer mannen dan vrouwen woonden zelfstandig; meestal woonden zij samen met hun echtgenote. Door hun hogere levensverwachting woonden vrouwen vaker dan mannen alleen en in een verzorgingshuis. Als voor leeftijd en opleidingsniveau werd gecorrigeerd en de dementiepatiënten buiten beschouwing werden gelaten, waren er geen significante verschillen tussen de MMSE-scores van vrouwen en mannen. Vrouwen hadden minder opleiding gehad dan mannen. Het verschil in genoten opleiding tussen vrouwen en mannen werd nog versterkt, doordat de oudste deelnemers (proportioneel meer vrouwen) minder scholing hadden gehad.

Het opleidingsniveau hing duidelijk samen met de dementieprevalentie: ook na correctie voor verschillen in leeftijds- en geslachtsverdeling werd een hogere prevalentie van dementie bij de lageropgeleiden gevonden.15

Van de onderzochte populatie voldeed 6,3 aan de criteria voor dementie. Het aantal deelnemers bij wie een dementiesyndroom werd gediagnostiseerd en de voor leeftijd en geslacht specifieke prevalentiecijfers zijn weergegeven in tabel 2. Tussen de 60 en 85 jaar nam de prevalentie van dementie exponentieel toe: met iedere leeftijdstoename van ongeveer 5 jaar verdubbelde de prevalentie. In geen van de leeftijdscategorieën was het verschil in prevalentie tussen vrouwen en mannen significant. Ook indien alle leeftijdsstrata werden gecombineerd, was het verschil in de prevalentie van dementie voor vrouwen en mannen niet significant (p = 0,13).

Figuur 1 geeft de prevalentiestijging bij vrouwen en mannen met het ouder worden. In figuur 2 is de prevalentie onderverdeeld in lichte, matige en ernstige cognitieve stoornissen. Elk van de 3 MMSE-scorecategorieën betrof ongeveer eenderde van alle dementiepatiënten. Met het toenemen van de leeftijd steeg het aandeel dementiepatiënten in de laagste scorecategorie (dat is die met de ernstigste cognitieve functiestoornissen).

In figuur 3 zijn de prevalenties van de 3 belangrijkste typen dementie en van de restgroep weergegeven. De ziekte van Alzheimer was het meest voorkomende type. Het proportionele belang van de ziekte van Alzheimer nam toe met de leeftijd. In totaal werd 72 van de dementieën geclassificeerd als de ziekte van Alzheimer, 16 was van vasculaire origine en 6 kwam voor bij patiënten met de ziekte van Parkinson.15 Er waren geen opvallende verschillen in de leeftijdspecifieke subtypering tussen vrouwen en mannen.

In totaal werden 113 personen uit de oorspronkelijke onderzoekspopulatie (n = 10.275) in het RIAGG-bestand gevonden met de diagnose ‘dementie’ (n = 39) of ‘amnestisch syndroom’ (n = 74). Ofschoon naar verhouding meer non-responders dan responders bij de RIAGG bekend waren wegens dementie of amnestisch syndroom (respectievelijk 43 (1,6) en 70 (0,9)), was dit verschil in geen van de leeftijdscategorieën, noch in de gecombineerde strata significant. Na correctie voor leeftijd waren de non-responders 1,2 maal zo vaak bekend wegens dementie of amnestisch syndroom dan de deelnemers aan het ERGO-onderzoek (95-betrouwbaarheidsinterval: 0,8-1,7).

BESCHOUWING

Binnen het ERGO-onderzoek bepaalden wij de prevalentie van dementie. Van alle onderzochte 55-plussers bleek 6,3 te voldoen aan de DSM-III-R-criteria voor deze ziekte. Onze leeftijdspecifieke prevalentiecijfers zijn vergelijkbaar met die uit andere recente grote dementieonderzoeken.21617 Ook wij vonden een exponentiële stijging van de prevalentie met het ouder worden, met tussen de 60 en 85 jaar een verdubbeling van de prevalentie bij een toename in leeftijd van omstreeks 5 jaar. Een duidelijke meerderheid van de dementiepatiënten voldeed aan de criteria voor de ziekte van Alzheimer en deze ziekte maakte op hogere leeftijd ook een steeds groter deel uit van alle typen dementieën. Dit komt overeen met recente bevindingen in een groot Canadees prevalentieonderzoek.1718 Waarschijnlijk stijgt de incidentie van de ziekte van Alzheimer met het ouder worden sneller dan die van de andere dementieën. Het is ook mogelijk dat de onderlinge proporties worden beïnvloed door verschillen in overleving tussen patiënten met verschillende dementietypen.

Het belang van de ziekte van Alzheimer als oorzaak van dementie wordt bevestigd door andere onderzoeken; gemiddeld wordt in Europese onderzoeken bij tweederde van de dementiepatiënten deze ziekte gediagnostiseerd.19 Het aandeel vasculaire dementie wordt sterk beïnvloed door de gehanteerde criteria; in de literatuur worden percentages van 10 tot 50 genoemd.20-23

Verklaringen voor verschillen tussen prevalentieonderzoeken moeten gezocht worden in de onderzoeksopzet, de diagnostiek, de populatie en risicofactorpatronen. Ons onderzoek wijkt wat betreft opzet af van veel andere dementieonderzoeken, omdat behalve voor cognitie ook voor andere aspecten van de gezondheid metingen werden verricht.5 Dit bood de mogelijkheid het verband tussen cognitieve stoornissen en bevindingen op andere dan neurologische gebieden te onderzoeken. Sinds met name de DSM-III-R-criteria en de NINCDS-ADRDA-criteria,12 voor dementie toegepast worden in epidemiologische onderzoeken naar dementie, zijn de verschillen in de prevalenties tussen onderzoeken afgenomen. Dit is nog niet het geval bij de subdiagnostiek. Voor bijvoorbeeld vasculaire dementie is geen algemeen geaccepteerde definitie; ook over de nieuwe NINDS-AIREN-criteria,13 bestaat controverse.2425 Meer aandacht voor ‘Lewy-bodies’,26 die in hersenweefsel van sommige overleden dementiepatiënten worden aangetoond, en voor het daarmee samenhangende klinische beeld kan een nieuwe ontwikkeling in de subdiagnostiek bij dementieonderzoek met zich meebrengen.

Van alle personen die voor deelname aan het ERGO-onderzoek in aanmerking kwamen, daalde de respons van het dementiesubonderzoek van maximaal 81 in de groep van 60-64 jaar tot 66 bij de 95-plussers. Hoewel de totale respons van 73 in een dergelijk onderzoek goed te noemen is, bestaat de mogelijkheid van selectieve deelnameweigering. Indien personen met cognitieve problemen vaker weigeren mee te doen, kan dit tot een onderschatting van de dementieprevalentie leiden. In het ‘Amsterdam study of the elderly’-onderzoek bleek dat non-responders slechter scoorden dan responders in een korte cognitietest.27 In ons onderzoek kon het effect van een partiële non-respons worden beperkt door via de huisarts aanvullende medische informatie op te vragen voor de vaststelling van een waarschijnlijkheidsdiagnose bij personen die na de cognitieve screening aanvullend onderzoek weigerden en bij bewoners van psychogeriatrische instellingen. Door RIAGG-diagnosen van de groep van non-responders te vergelijken met die van responders kregen wij een indruk van de non-respons-‘bias’. De gevonden gecorrigeerde ‘odds ratio’ van 1,2 wijst op een geringe onderschatting van de prevalentie door non-respons-bias. Slechts een deel van de dementiepatiënten uit ons onderzoek was bij de RIAGG bekend wegens de diagnose ‘dementie’ of ‘amnestisch syndroom’. Dit komt, doordat vaak pas hulp wordt gezocht, als behalve vergeetachtigheid ook bijkomende problemen ontstaan, zoals afhankelijkheid met betrekking tot de algemene dagelijkse levensverrichtingen (ADL), zelfverwaarlozing, zwerfneiging of problemen als gevolg van overbelasting van een partner. Daarnaast verzorgt de RIAGG in Rotterdam de indicatiestelling voor een psychogeriatrische voorziening. Doordat tot voor kort de diagnose ‘dementiesyndroom’ autormatisch een indicatie inhield voor opname in een psychogeriatrisch verpleeghuis, werd deze diagnose door de RIAGG met terughoudendheid gesteld.

De MMSE-score geeft een ruwe indruk van de ernst van de dementie, maar ook fysieke handicaps, leeftijd en opleiding zijn van invloed op de score.14 Voor de behandeling van dementiepatiënten is het van belang dat lagere MMSE-scores samenhangen met toegenomen afhankelijkheid of zorgbehoefte.14 Uitgaande van de eerdergenoemde arbitraire grenzen en van onze eigen indruk van de patiënten tijdens het onderzoek, schatten wij dat ongeveer eenderde van de dementiepatiënten veel zorg nodig heeft. Daar staat tegenover dat ook eenderde met enige hulp nog redelijk zelfstandig kan functioneren. De combinatie van de MMSE en de GMS met de in dit onderzoek gehanteerde lage drempels voor een positieve screeningsuitslag ten aanzien van dementie, maakt de kans op een fout-negatief testresultaat erg klein.28 Toch zullen enkele, vooral beginnende dementiepatiënten onze detectiedrempel niet zijn gepasseerd,1429 waardoor de werkelijke prevalentie waarschijnlijk in geringe mate onderschat is. Als wij onze prevalentiecijfers extrapoleren naar de Nederlandse bevolking, dan lijden 160.000 van de 55-plussers in Nederland aan dementie (bevolkingssamenstelling 1993).1

Het ERGO-onderzoek wordt financieel gesteund door het het stimuleringsfonds voor geriatrisch onderzoek van het ‘Nederlands stimuleringsprogramma ouderenonderzoek’ (NESTOR). Dit onderdeel van het onderzoek werd mogelijk gemaakt door de Nederlandse Organisatie voor Wetenschappelijk Onderzoek (NWO), de Europese Gemeenschap, het Praeventiefonds en de gemeente Rotterdam.

Een gedeelte van dit onderzoek werd eerder gepubliceerd in British Medical Journal (1995;310:970-3) met als titel 'Prevalence of Alzheimer's disease and vascular dementia: association with education. The Rotterdam study.'

Literatuur

  1. Nederlands Centraal Bureau van de Statistiek. Statistischjaarboek. 's-Gravenhage: SDU, 1974 en 1994.

  2. Hofman A, Rocca WA, Brayne C, Breteler MMB, Clarke M,Cooper B, et al. The prevalence of dementia in Europe: a collaborative studyof 1980-1990 findings. Int J Epidemiol 1991;20:736-48.

  3. Roijen L van, Koopmanschap MA, Bonneux L. Kosten vanziekten. Ned Tijdschr Geneeskd1992;136:74-80.

  4. Bosch JH van den, Kardaun JWPF. Ziektelast dooraandoeningen van het zenuwstelsel in Nederland.Ned Tijdschr Geneeskd 1994;138:1219-24.

  5. Hofman A, Grobbee DE, Jong PTVM de, Ouwenland FA van den.Determinants of disease and disability in the elderly: the Rotterdam elderlystudy. Eur J Epidemiol 1991;7:403-22.

  6. Breteler MMB, Ouweland FA van den, Grobbee DE, Hofman A. Acommunity-based study of dementia: the Rotterdam elderly study.Neuroepidemiology 1992;11 Suppl 1:23-8.

  7. Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. Mini-mental state. Apractical method for grading the cognitive state of patients for theclinician. J Psychiatr Res 1975;12:189-98.

  8. Copeland JRM, Kelleher MJ, Kellett JM, Courlay AJ, GurlandBJ, Fleiss JL, et al. A semi-structured clinical interview for the assessmentof diagnosis and mental state in the elderly: the Geriatric Mental StateSchedule. I. Development and reliability. Psychol Med1976;6:439-49.

  9. Roth M, Huppert FA, Tym E, Mountjoy CQ. CAMDEX, TheCambridge examination for mental disorders of the elderly. Cambridge:Cambridge University Press, 1988.

  10. Derix MMA, Hofstede AB, Teunisse S, Hijdra A, WalstraGJM, Weinstein HC, et al. De Nederlandse versie van de ‘Cambridgeexamination for mental disorders of the elderly’ met geautomatiseerdedataverwerking. Tijdschr Gerontol Geriatr 1991;22:143-50.

  11. American Psychiatric Association (APA). Diagnostic andstatistical manual of mental disorders. 3rd ed. Revised. Washington DC: APA,1987.

  12. McKhann G, Drachman D, Folstein M, Katzman R, Price D,Stadlan EM. Clinical diagnosis of Alzheimer's disease: report of theNINCDS-ADRDA Work Group under the auspices of Department of Health and HumanServices Task Force on Alzheimer's Disease. Neurology1984;34:939-44.

  13. Roman GC, Tatemichi TK, Erkinjuntti T, Cummings JL,Masdeu JC, Garcia JH, et al. Vascular dementia: diagnostic criteria forresearch studies. Report of the NINDS-AIREN International Workshop. Neurology1993;43:250-60.

  14. Tombaugh TN, McIntyre NJ. The mini-mental stateexamination: a comprehensive review. J Am Geriatr Soc1992;40:922-35.

  15. Ott A, Breteler MMB, Harskamp F van, Claus JJ, Cammen TJMvan der, Grobbee DE, et al. Prevalence of Alzheimer's disease andvascular dementia: association with education. The Rotterdam study. BMJ1995;310:970-3.

  16. Jorm A, Korten A, Henderson A. The prevalence ofdementia: a quantitative integration of the literature. Acta Psychiatr Scand1987;76:465-79.

  17. Canadian Study of Health and Aging Working Group.Canadian study of health and aging: study methods and prevalence of dementia.Can Med Assoc J 1994;150:899-913.

  18. Ebly AM, Parhad IM, Hogan DB, Fung TS. Prevalence andtypes of dementia in the very old: results from the Canadian Study of Healthand Aging. Neurology 1994;44:1593-600.

  19. Breteler MMB, Claus JJ, Duijn CM van, Launer LJ, HofmanA. Epidemiology of Alzheimer's disease. Epidemiol Rev1992;14:59-82.

  20. Hijdra A. Vasculaire dementie.Ned Tijdschr Geneeskd 1990;134:473-7.

  21. Fratiglioni L, Grut M, Forsell Y, Viitanen M,Grafström M, Holmén K, et al. Prevalence of Alzheimer'sdisease and other dementias in an elderly urban population: relationship withage, sex, and education. Neurology 1991;41:1886-92.

  22. Skoog I, Nilsson L, Palmertz B, Andreasson LA, SvanborgA. A population-based study of dementia in 85-year-olds. N Engl J Med1993;328:153-8.

  23. Rocca WA, Hofman A, Brayne C, Breteler MMB, Clarke M,Copeland JRM, et al. The prevalence of vascular dementia in Europe: facts andfragments from 1980-1990 studies. Ann Neurol 1991;30:817-24.

  24. Drachman DA. New criteria for the diagnosis of vasculardementia: do we know enough yet? Neurology 1993;43:243-5.

  25. Kwa IH, Hijdra A, Gool WA van. Nieuwe diagnostischecriteria voor vasculaire dementie; mijlpaal of struikelblok?Ned Tijdschr Geneeskd1993;137:2412-4.

  26. Jansen ENH, Vos RAI de. Dementie bij de ziekte vanParkinson: ‘Lewy body’-ziekte of ziekte van Alzheimer?Ned Tijdschr Geneeskd1994;138:1305-9.

  27. Launer LJ, Wind AW, Deeg DJH. Nonresponse pattern andbias in a community-based cross-sectional study of cognitive functioningamong the elderly. Am J Epidemiol 1994;139:803-12.

  28. Dewey ME, Copeland JRM, Hofman A, editors. Case findingfor dementia in epidemiological studies. Eurodem report 1. Liverpool:Institute of Human AgeingDepartment of Psychiatry, 1990.

  29. Cammen TJM van der, Harskamp F van, Stronks DL, PasschierJ, Schudel WJ. Value of the Mini-mental state examination andinformants‘ data for the detection of dementia in geriatricoutpatients. Psychol Rep 1992;71:1003-9.