De dynamische heupschroef bij mediale fracturen van het collum femoris: resultaten bij 51 patiënten
Open

Onderzoek
14-01-1993
B.P. Bertelink, J.W.J.L. Stapert en P.A.M. Vierhout

Mediale collum femoris-fracturen zijn fracturen met een hoge incidentie bij de oudere patiënt van vooral het vrouwelijke geslacht. Gedateerde osteosynthesetechnieken hadden vaak pseudartrose en femurkopnecrose als complicaties. Vanwege deze complicaties is men in de jaren zeventig overgegaan tot de primaire vervanging van de femurkop door middel van een hemi-artroplastiek, een techniek met eveneens vele complicaties.

Met de ontwikkeling van de dynamische heupschroef voor pertrochantaire en subtrochantaire femurfracturen is tevens een nieuwe techniek voor het stabiliseren van mediale collum femoris-fracturen geïntroduceerd.

In een retrospectief onderzoek, met een gemiddelde folluw-up-duur van 3,4 jaar (uiterste waarden: 3 maanden-6 jaar; mediaan: 3,6 jaar), over 51 patiënten met een mediale collum femoris-fractuur bij wie de DHS-techniek werd toegepast, werden de postoperatieve complicaties op korte en lange termijn (femurkopnecrose en pseudartrose) onderzocht. De meest voorkomende complicaties op korte termijn waren hematoom (10 patiënten), de noodzaak van bloedtransfusie (10), decubitus (6), wondinfectie (5), en urineweginfectie (5). Femurkopnecrose werd bij 2 patiënten ≥ 30 dagen na de operatie waargenomen. Pseudartrose werd niet gezien.

Vanwege het geringe percentage complicaties mag geconcludeerd worden dat DHS-osteosynthese, mits de indicatie goed gesteld wordt, als middel van eerste keus beschouwd kan worden bij mediale collum femoris-fracturen.

Inleiding

Proximale femurfracturen komen op alle leeftijden voor, vooral bij oudere vrouwen.1 Hoogendoorn stelde in 1982 dat 10.000 keer per jaar de diagnose ‘heupfractuur’ gesteld wordt. In 75 van de gevallen betreft het een patiënt die ouder is dan 75 jaar. Elk jaar neemt de incidentie procentueel toe. De oorzaken hiervoor zijn de toenemende vergrijzing van de bevolking en de mate van osteoporose die op oudere leeftijd optreedt.

Van de proximale femurfracturen (daaronder vallen collum femoris-fracturen, per- en subtrochantaire fracturen) neemt de behandeling van mediale collum femoris-fracturen een eigen plaats in. Door de fragiele vascularisatie van caput en collum femoris bestaat een betrekkelijk grote kans op avasculaire femurkopnecrose en pseudartrose.2

ACHTERGRONDEN

Anatomie en vascularisatie.

Het proximale gedeelte van het femur bestaat uit het caput, het collum, het trochantermassief (trochanter major en minor) en het subtrochantaire deel van het femur. Het gewrichtskapsel loopt van de rand van het acetabulum naar de femurhals. Aan de anterieure zijde is het kapsel geïnsereerd op de linea intertrochanterica en aan de posterieure zijde op het collum femoris (figuur 1).

De vascularisatie van het caput femoris wordt, op oudere leeftijd, door 3 verschillende groepen arteriën verzorgd:

– In het ligamentum capitis femoris loopt de ramus acetabularis van de A. circumflexa femoris medialis.

– Horizontaal in het collumgebied lopen de arteriën uit de fossa trochanterica naar het caput femoris.

– Klinisch van het grootste belang zijn de juxtacapsulaire arteriën, die van lateraal af het caput, het collum en het gewrichtskapsel verzorgen.

Fractuurgenezing is mede afhankelijk van de arteriële vascularisatie. Bij een laterale collum femoris-fractuur blijft het collum arterieel verzorgd door de aan dorsale zijde lopende juxtacapsulaire vaten. Bij een mediale fractuur zonder dislocatie blijven de juxtacapsulaire vaten intact. Bij een mediale fractuur met dislocatie is het collum alleen eventueel nog gevasculariseerd door vaten uit het ligamentum capitis femoris, aangezien de arteriële voorziening door de juxtacapsulaire vaten verstoord is. Een onvoldoende ontwikkelde ramus acetabularis van de A. circumflexa femoris medialis heeft femurkopnecrose of pseudartrose als gevolg.

Indeling van de collum femoris-fracturen.

De fracturen zijn te onderscheiden in:

– Mediale collumfracturen. De mediale collum femoris-fracturen zijn de fracturen die binnen de aanhechting van het gewrichtskapsel gesitueerd zijn. Garden maakte een indeling afhankelijk van de mate van dislocatie van de fractuur (figuur 2). Pauwels gaat uit van de hoek die de fractuurlijn maakt met de denkbeeldige horizontale lijn tussen beide spinae iliacae anteriores superiores op de voor-achterwaartse röntgenfoto. Hoe groter de hoek, des te groter de disloquerende kracht wordt (figuur 3).

– Laterale collum femoris-fracturen. Dit zijn de fracturen die distaal van de insertie van het gewrichtskapsel, maar nog in het collum femoris gesitueerd zijn.

De historie van de behandeling van mediale collumfracturen.

In 1858 bracht Bernard von Langenbeck een zilveren pen in bij een patiënt met een mediale collum femoris-fractuur. Sindsdien is er discussie over conservatieve of operatieve therapie. Rond 1920 ontwikkelde prof.W.Noordenbos te Amsterdam het autogene bottransplantaat (de fibulaspaan) als alternatief voor de gipsbroek. In 1931 werd met de ontwikkeling van de drievleugelige pen van Smith-Petersen de discussie in het voordeel van operatieve therapie beslecht.3 Bij collum femoris-fracturen kreeg primaire vervanging van het caput femoris door middel van een endoprothese de voorkeur, toen in de jaren zeventig bekend werd dat het optreden van avasculaire femurkopnecrose en pseudartrose met de ernst van dislocatie correleerde.4 Tabel 1 geeft een overzicht van de voor- en de nadelen van hemi-artroplastiek.

De dynamische heupschroef.

In 1979 werd de dynamische heupschroef (DHS) voor sub- en pertrochantaire femurfracturen geïntroduceerd.5-7 Deze bestaat uit een schroef die door het trochantermassief in het caput van het femur gedraaid wordt. Aaneensluitend wordt een plaat met een kraag waarin de schroef kan glijden op de femurschacht bevestigd. Vervolgens kan met behulp van een compressieschroefje druk op beide fractuureinden worden uitgeoefend (figuur 4). Met deze fixatiemethode is het tevens mogelijk mediale collum femoris-fracturen te stabiliseren.8

Patiënten kunnen met deze operatietechniek veilig en snel worden gemobiliseerd, mits de operatie vakkundig en zorgvuldig wordt uitgevoerd.9 Voor een jonge patiënt, die wij niet graag blootstellen aan de nadelen van een hemi-artroplastiek, is van belang of er bij een DHS sprake is van een hoge morbiditeit ten gevolge van femurkopnecrose en pseudartrose. Ook kan het caput gestabiliseerd worden met behulp van 3 spongiosaschroeven of met een Gamma-‘nail’ (figuur 5). Een voordeel van de 3 spongiosaschroeven zou zijn dat deze minder volume innemen en daardoor minder kans op femurkopnecrose zouden geven. Metingen wijzen echter uit dat de schroef van de DHS, in vergelijking met die van de 3 spongiosaschroeven (ongecanuleerd) en de Gamma-nail, het geringste volume heeft (respectievelijk 4,44, 4,69 en 7,43 ml).10

Wij onderzochten het resultaat van de DHS bij patiënten met een mediale collum femoris-fractuur.

PATIËNTEN EN METHODEN

In de periode 1984-1989 werd bij 51 patiënten met een mediale collum femoris-fractuur DHS-fixatie verricht. Voor deze ingreep kwamen in aanmerking patiënten niet ouder dan 70 jaar zonder ernstige vorm van coxartrosis. Voldeden de patiënten niet aan deze criteria dan werden zij behandeld met een kop-halsprothese of met een totale artroplastiek. Er werd naar gestreefd om binnen 6 uur na ontstaan van de fractuur de DHS te plaatsen.

Van de patiënten kreeg 74 epidurale of spinale anesthesie. Alle patiënten werden onder bescherming van antibiotica geopereerd. Tevens werd een extensietafel en een C-boog-beeldversterker voor de repositie en de fixatie gebruikt (er werden anterieur-posterieure en laterale opnamen gemaakt). De repositie werd in alle gevallen uiterst nauwkeurig zonder compromis uitgevoerd, totdat een normale anatomische stand van de fractuurdelen werd bereikt. Ter trombosepreventie werd 1 dag postoperatief gestart met orale anticoagulantia.

In mei 1990 werden de patiënten retrospectief onderzocht. De gemiddelde follow-up-duur bedroeg 3,4 jaar (uiterste waarden: 3 maand-6 jaar; mediaan: 3,6 jaar).

RESULTATEN EN BESCHOUWING

De man:vrouw-verhouding in de groep patiënten bedroeg 1:1,6. De gemiddelde leeftijd bedroeg 62,4 jaar (uiterste waarden: 21-85; tabel 2). Van de patiënten waren 11 ouder dan 70 jaar. Deze patiënten hadden een veel jongere biologische leeftijd, afgemeten aan de algemene mobiliteit en de botopbouw. Tabel 3 geeft de indeling van de fracturen naar Pauwels en Garden op grond van de röntgenfoto's direct na het ongeval. Barnes et al. beschreven in een onderzoek van 1503 patiënten dat avasculaire femurkopnecrose vooral voorkomt bij de Pauwels III- en de Garden III- en IV-fracturen.11 Vier van de fracturen bij onze patiënten waren pathologisch ten gevolge van carcinoommetastasen.

Complicaties op korte termijn (< 30 dagen na de operatie).

Tabel 4 geeft een overzicht van de complicaties op korte termijn. De postoperatieve hematomen werden grotendeels conservatief behandeld. Bij 8 van de patiënten bij wie postoperatief bloedtransfusie nodig bleek, was tevens een hematoom aanwezig. De postoperatieve cardiologische en pulmonale complicaties liepen uiteen van ritmestoornissen tot stilstanden en van exacerbaties van CARA tot totale respiratoire insufficiëntie. Wondinfecties betroffen oppervlakkige wondinfecties die met antibiotica behandeld konden worden. Tevens werden hieronder de wond-dehiscenties gerekend, die als geïnfecteerd werden beschouwd en als zodanig behandeld. Bij 3 patiënten was opnieuw chirurgische interventie noodzakelijk: 1 maal was de oorzaak hiervan een groot hematoom, dat moest worden geëvacueerd. Bij de 2 andere patiënten bleek de plaatsing van de schroef na röntgencontrole niet juist. Bij 6 patiënten werd in de 30 dagen na operatie decubitus aan een hak of de regio sacralis geconstateerd; 2 van deze patiënten waren vóór de operatie al zeer matig mobiel (1 liep met 2 krukken en de andere was bedlegerig). Eén van dezen behoorde tot de groep overleden patiënten. Bij 5 patiënten trad postoperatief een urineweginfectie op. Na het afnemen van een urinekweek werd bij allen gestart met antibiotische therapie.

De consequentie van foute plaatsing van de schroef was heroperatie (in het geval dat de schroef naast het caput terecht was gekomen) of conservatieve behandeling (in het geval dat de schroef door het caput heen gedraaid was). Bij de patiënt die dit laatste overkwam, was de schroef slechts in zo geringe mate door het caput gedraaid dat het verantwoord was de patiënt onbelast te mobiliseren en te laten oefenen, en het osteosynthesemateriaal te verwijderen nadat de fractuur geconsolideerd was. Bij 1 patiënt bij wie de schroef totaal naast het caput geplaatst was, werd in tweede instantie een hemi-artroplastiek verricht.

Twee patiënten van de onderzochte groep overleden binnen 30 dagen na de ingreep aan cardiopulmonale complicaties.

De postoperatieve mobiliteit.

Met de DHS-osteosynthese wordt een oefenstabiele en op korte termijn belastbare fixatie bereikt. Het postoperatieve beleid is erop gericht om de patiënten zo snel mogelijk te mobiliseren teneinde complicaties van de immobilisatie te voorkomen. De patiënten werden met het oog op eventuele femurkopnecrose en pseudartrose zeer voorzichtig gemobiliseerd. Na gemiddeld 7 dagen werden de patiënten onbelast met behulp van een looprekje of krukken gemobiliseerd. Na gemiddeld 55 dagen werden de patiënten 100 belast gemobiliseerd.

Vermeld dient te worden dat vooral de eerste jaren (1984 en 1985) van behandeling met de DHS-fixatie, in navolging van de behandeling met een kop-halsprothese, direct postoperatief een aantal dagen een zweefverband werd aangelegd. In de periode 1986-1989 was dit niet meer het geval en werd ernaar gestreefd de patiënten de dag na operatie te mobiliseren.

Complicaties op lange termijn (? 30 dagen).

Avasculaire femurkopnecrose trad bij 2 patiënten (3,9) op (zie tabel 4). Van 1 patiënt met femurkopnecrose liet de postoperatieve röntgencontrolefoto een matige stand van de fractuur zien. Het caput femoris was gekanteld en er bestond een ernstige diastase van de fractuurlijnen. Bij de andere patiënt kon röntgenologische geen oorzaak voor de femurkopnecrose gevonden worden. Bij beide patiënten werd de fractuur als Pauwels III en (of) Garden IV geclassificeerd. Bij deze patiënten werd een totale artroplastiek verricht. Bij geen enkele patiënt ontstond pseudartrose.

Bij 2 patiënten trad diepe infectie op; dit betrof ‘geïnfecteerd osteosynthesemateriaal’, hetgeen uiteraard verwijderd werd. Bij 1 van dezen was de fractuur reeds geconsolideerd, zodat men kon volstaan met het verwijderen van de DHS. De andere had een gemetastaseerd mammacarcinoom. De patiënt werd na de ingreep bedlegerig en overleed kort daarna aan de complicaties van het gemetastaseerde carcinoom.

Voor de periode van overlijden op lange termijn werd een periode van 30 dagen tot 6 maanden na de operatie genomen, daar Fitts et al. in 1959 beschreven dat na 6 maanden de levensverwachting met proximale femurfractuur gelijk is aan de levensverwachting zonder een dergelijke fractuur.12

Mobiliteit voor versus na de operatie (op lange termijn).

De mobiliteit voor en na de operatie werd geregistreerd naar voorbeeld van het proefschrift van Verberne over collum femoris-fracturen bij bejaarden.4 De mobiliteit werd als volgt ingedeeld:

– Goed: patiënt kan lopen zonder hulpmiddelen.

– Redelijk: patiënt kan lopen met 1 stok of armsteun.

– Matig: patiënt kan lopen met 2 stokken of met een looprek.

– Slecht: patiënt kan niet op eigen kracht lopen, met andere woorden, is bedlegerig en (of) rolstoelafhankelijk.

Tabel 5 geeft een overzicht van de mobiliteit: de overledenen zijn buiten beschouwing gelaten alsmede de patiënten met meer dan 1 fractuur, met pathologische fracturen en de patiënten ouder dan 70 jaar. Van de patiënten liep 96,9 goed tot redelijk, en bijna 80 van hen zonder hulpmiddelen. Dit is een zeer bevredigend resultaat. Vermeld dient te worden dat de ene patiënt met het uiteindelijk matige resultaat de reeds genoemde patiënt met femurkopnecrose was. Tevens hadden 2 van de patiënten uit de ‘redelijk’-groep een follow-up-duur van ongeveer 6 maanden, zodat de eindsituatie nog niet bereikt was.

CONCLUSIES

Wij komen tot de volgende conclusies:

– De DHS-fixatie bij mediale collum femoris-fracturen is een technisch eenvoudige operatie met weinig complicaties.

– Mits de indicatie juist gesteld wordt, kan de DHS-fixatie bij mediale collum femoris-fracturen als behandeling van eerste keus gebruikt worden.

– De indicaties zijn: een leeftijd van de patiënt < 70 jaar, afwezigheid van coxartrose, de mogelijkheid om < 6 uur na het ontstaan van de fractuur operatief in te grijpen.

– Alle soorten mediale collum femoris-fracturen zijn geschikt voor DHS-fixatie, maar er is een extra risico voor femurkopnecrose bij de Pauwels III- en Garden IIIen IV-fracturen.

– Vóór het plaatsen van de DHS dient zorgvuldige repositie te geschieden.

Literatuur

  1. Hoogendoorn D. Enkele aspecten over 64.453 fracturen vanhet proximale uiteinde van het femur (collum plus trochantergebied),1967-1979. Ned Tijdschr Geneeskd 1982;126: 963-8.

  2. Donk EB. Enige beschouwingen over de fractura collifemoris medialis en de necrosis capitis femoris. Amsterdam, 1964.Proefschrift.

  3. Smith-Petersen MN. Intracapsular fractures of the neck ofthe femur, treatment by internal fixation. Arch Surg 1931; 23:715-59.

  4. Verberne GHM. Enkele aspecten van bejaarde patiëntenmet fractura colli femoris. Amsterdam, 1985. Proefschrift.

  5. Regazzoni P, Ruedi Th, Winquist R, Allgower M. The dynamichip screw implant system. Berlin: Springer, 1985.

  6. Siebler G, Bonnaire F, Kuner EH. Intraoperative undfrühe postoperative Komplikationen bei der Osteosynthese pertrochantererFemurfrakturen mit der DHS. Unfallchirurg 1987; 90: 407-11.

  7. Esser MP, Kassab JY, Jones DHA. Trochanteric fractures ofthe femur. J Bone Joint Surg (Br) 1986; 68: 557-60.

  8. Sulmoni M, Martinoli S. Zur Osteosynthese vonSchenkelhalsfrakturen mit der dynamischen Huftschraube (DHS). Helv Chir Acta1987; 54: 435-41.

  9. Vugt AB van. The unsolved fracture. Nijmegen, 1991.Proefschrift.

  10. Bertelink BP, Stapert JWJL, Vierhout PAM, Hoogendam IJ.Gebruik van de DHS bij mediale collum femoris fracturen (abstract). In:Chirurgendagen ‘91, samenvattingen. Utrecht: Nederlandse Verenigingvoor HeelkundeImedex, 1991.

  11. Barnes R, Brown JT, Garden RS, Nicoll EA, Goda DF.Subcapital fractures of the femur. A prospective study. J Bone Joint Surg(Br) 1976; 58: 2-24.

  12. Fitts WT, Lehr HB, Schor S, Roberts B. Life expectancyafter fracture of the hip. Surg Gynecol Obstet 1959; 108:7.