Consensus over diagnostiek en behandeling van het lumbosacrale radiculaire syndroom
Open

Onderzoek
29-12-1996
J. Stam

Het lumbosacrale radiculaire syndroom (LRS) geneest vaak vanzelf. Diagnostiek en behandeling kunnen meestal door de huisarts worden verricht. Pas bij diagnostische twijfel of bij het overwegen van een operatie zijn specialistische consultatie en aanvullend onderzoek nodig. Als aanvullend onderzoek nodig is, gaat de voorkeur uit naar MRI- boven CT-onderzoek of myelografie. MRI is zeer sensitief, maar minder specifiek. Er is dus kans op fout-positieve bevindingen. Neurofysiologisch onderzoek kan in bepaalde gevallen aanvullende informatie geven. Een gewone röntgenopname van de wervelkolom is meestal niet zinvol.

Van geen van de traditioneel toegepaste niet-invasieve therapieën (zoals bedrust, tractie, fysiotherapie, manipulatie) is het nuttig effect overtuigend aangetoond. Als een LRS ernstig is en binnen 4-8 weken niet verbetert, is er een indicatie voor beeldvormend onderzoek en eventueel invasieve behandeling. Zowel de discectomie als de chemonucleolyse is een effectieve behandeling. De voornaamste indicatie is invaliderende radiculaire pijn. Het is niet aangetoond dat de prognose van een parese door operatie verbetert. Een caudasyndroom is reden voor spoedige operatie. De percutane ingrepen (nucleotomie, laserbehandeling) hebben hun effectiviteit niet bewezen.

Er bestaan geen maatregelen voor de primaire of secundaire preventie van het LRS waarvan het effect bewezen is. Bij het ontstaan van blijvende klachten na een LRS spelen psychologische, sociale en financiële factoren waarschijnlijk een belangrijke rol. Het advies om na behandeling van een LRS niet te werken kan de revalidatie belemmeren.

Inleiding

Bij de behandeling van patiënten met een lumbosacraal radiculair syndroom (LRS) spelen veel artsen en andere behandelaars een rol. Zowel binnen als tussen beroepsgroepen bestaan soms aanzienlijke verschillen in opvattingen over de juiste behandeling. Daarom werd, op initiatief van de Nederlandse Vereniging voor Neurologie, door het Centraal Begeleidingsorgaan voor de Intercollegiale Toetsing (CBO) een consensusbijeenkomst georganiseerd over diagnostiek en behandeling van patiënten met een LRS. Alle beroepsverenigingen van artsen en fysiotherapeuten die betrokken zijn bij deze patiënten werden uitgenodigd en waren vertegenwoordigd in de voorbereidingswerkgroep. De leden van deze werkgroep schreven aan de hand van literatuur en discussies een concept-consensustekst, waarvan de voornaamste conclusies als stellingen werden geformuleerd.

De werkgroep heeft zich laten leiden door enkele van tevoren afgesproken principes. In de eerste plaats werd besloten bij het formuleren van aanbevelingen steeds uit te gaan van de resultaten van gepubliceerd klinisch wetenschappelijk onderzoek dat voldoet aan de gebruikelijke methodologische criteria.1 Dit impliceert dat klinische ervaring (bij de werkgroepleden in ruime mate aanwezig) weliswaar een noodzakelijke, maar geen voldoende voorwaarde is om te kunnen oordelen over de waarde van verschillende diagnostische en therapeutische maatregelen. In de tweede plaats werd besloten dat men bij onoplosbare controversen liever een ‘dissensus’-stelling zou formuleren dan dat men altijd zou streven naar een compromis. Tenslotte is getracht de stellingen zo te formuleren dat er betrekkelijk eenvoudig richtlijnen voor de behandeling van patiënten uit af te leiden zijn.

De werkgroep beperkte zich tot de verschillende vormen van LRS die samenhangen met mechanische en anatomische veranderingen in de structuren die de zenuwwortels begrenzen. Er worden dus geen uitspraken gedaan over andere aandoeningen die een LRS kunnen veroorzaken, zoals tumoren, metastasen of infecties. Ook lage rugklachten die niet gepaard gaan met een radiculair syndroom werden niet gerekend tot het werkterrein van deze commissie.

Dit artikel vat de consensustekst samen die door de voorbereidingswerkgroep is opgesteld en die vervolgens is bijgesteld tijdens een openbare discussie aan de hand van de stellingen (tabel) op een landelijke bijeenkomst, waarbij vertegenwoordigers van alle betrokken disciplines aanwezig waren.

BEGRIPSBEPALING

Uitstralende pijn in een of meer lumbale of sacrale dermatomen wordt als het centrale kenmerk beschouwd van LRS. Vaak is dit het enige symptoom. Ook andere symptomen, zoals stoornissen van de sensibiliteit, krachtsvermindering, reflexafwijkingen kunnen optreden, vaak in combinatie met een afwijkend resultaat van een radiculaire-provocatietest. De term ‘syndroom’ is minder gelukkig als er alleen sprake is van uitstralende pijn. Meestal wordt er daarom pas van een radiculair syndroom gesproken als er behalve pijn tenminste één ander symptoom is (stelling 1; zie de tabel).

Bij een vernauwing van het lumbale wervelkanaal of het wortelkanaal kan een bijzondere vorm van LRS optreden: neurogene claudicatio intermittens, bestaande uit pijn en vaak ook een gevoel van spanning of zwakte in één of beide benen.2 De klachten nemen toe tijdens lopen en verdwijnen na een korte periode van rust. De klachten zijn vaak houdingsafhankelijk en verminderen wanneer de lumbale lordose afneemt, zoals bij voorover gebogen staan, hurken of zitten (stelling 2).

PATHOGENESE

Compressie van een wortel door een discushernia werd lange tijd beschouwd als de belangrijkste oorzaak van LRS. Verbiest was een van de eersten die erop wezen dat wortelcompressie ook het gevolg kan zijn van een vernauwing van het wervelkanaal.3 De door hem beschreven sagittale ontwikkelingsstenose is betrekkelijk zeldzaam. Vaker bestaat er een combinatie van een discushernia en een vernauwing van het wervel- of wortelkanaal als gevolg van spondylartrose, facetgewrichtshypertrofie of verdikking van het ligamentum flavum.2 Verder zijn er aanwijzingen dat mechanische compressie van de wortel door een discushernia of kanaalstenose geen voldoende verklaring vormt voor het ontstaan van een LRS. Zo blijkt dat peroperatieve manipulatie van een intacte zenuwwortel hooguit paresthesieën veroorzaakt, maar geen uitstralende radiculaire pijn.4 Waarschijnlijk speelt ontsteking of degeneratie van de wortel na herhaalde of langdurige compressie een rol bij het ontstaan van de klachten (stelling 3). Uit beeldvormend onderzoek is gebleken dat de mechanische omstandigheden rond de wortel niet zichtbaar hoeven te veranderen, terwijl de klinische verschijnselen wel kunnen afnemen. Ook is het bekend dat wanneer personen zonder radiculaire klachten of rugpijn met kernspinresonantietomografie (MRI) worden onderzocht, er niet zelden afwijkingen worden gevonden aan de disci (stelling 4).56

KLINISCHE DIAGNOSTIEK

De proef van Lasègue bestaat uit het passief heffen van het gestrekte been bij een patiënt in rugligging. De proef is positief wanneer er uitstralende pijn in het been optreedt, tot voorbij de knie. Als de proef positief is bij een hoek van het been ten opzichte van de onderlaag van minder dan 60°, is de kans groot dat er een lumbale discushernia is. De proef van Lasègue is dan redelijk sensitief (sensitiviteit 80), maar weinig specifiek (specificiteit circa 40).7-9 De specificiteit is nog lager indien de uitstralende pijn pas optreedt bij meer dan 60°. De sensitiviteit van een positieve gekruiste proef van Lasegue (heffen van het been aan de gezonde kant, pijn aan de symptomatische kant) is veel lager (25), maar de specificiteit is aanzienlijk hoger (90). Er zijn geen literatuurgegevens over de diagnostische waarde van de omgekeerde proef van Lasègue en van de proeven van Bragard, Kemp en Naffziger. De proef van Lasègue wordt beschouwd als de betrouwbaarste en meest valide klinische test voor de diagnostiek van het acute LRS door een discushernia. Bij neurogene claudicatie is deze test vaak negatief (stelling 5).

AANVULLENDE DIAGNOSTIEK

Een standaardröntgenfoto van de lumbale wervelkolom is niet geschikt voor de diagnostiek van LRS. Dit onderzoek dient vooral om bij bepaalde patiënten andere, veel zeldzamere aandoeningen, zoals een metastase of discitis, aan te tonen. Bij de meeste patiënten met een acuut LRS is er dus geen indicatie voor gewone röntgenfoto's van de wervelkolom (stelling 6).

Andere beeldvormende technieken, zoals MRI, computertomografie (CT) of caudografie, zijn in het algemeen alleen nodig wanneer invasieve behandeling (operatie of chemonucleolyse) wordt overwogen, omdat het dan essentieel is zo veel mogelijk zekerheid te hebben over de exacte oorzaak en de plaats van de radiculaire compressie (stelling 7). Bij de meeste patiënten, die met conservatieve maatregelen genezen, is geen aanvullend onderzoek nodig. Indien de klachten langer blijven bestaan dan circa 6-8 weken en vooral wanneer er sprake is van ziekteverzuim, wordt in de praktijk toch vaak beeldvormend onderzoek verricht zonder dat er al een operatie-indicatie bestaat. Over de gevolgen van dit beleid voor de verdere behandeling en zeker over de verhouding tussen kosten en baten bestaat geen goed onderzoek. Daarbij moet worden bedacht dat de nieuwste beeldvormende technieken, zoals MRI, zo'n hoog oplossend vermogen hebben dat hiermee ook allerlei afwijkingen worden gedetecteerd, die geen klachten veroorzaken56 (stelling 4 en 8). Weinig kritische toepassing ervan kan leiden tot onjuiste diagnosen (en onnodige ingrepen) bij patiënten met een aspecifiek klinisch beeld en een toevallig gevonden discusprotrusie.

De lumbale myelografie (caudografie), na injectie van een röntgencontrastmiddel via een lumbale punctie, wordt in snel tempo verdrongen door CT- en MRI-onderzoek. CT en MRI zijn voor de patiënt minder belastend en hebben bovendien als voordeel dat er dwarsafbeeldingen van de wervelkolom kunnen worden gemaakt en dat de verschillende structuren van het lumbale kanaal beter in beeld kunnen worden gebracht. Hierdoor zijn deze onderzoeken beter geschikt om de oorzaken (kanaalvernauwing, discushernia) van wortelcompressie zichtbaar te maken.10 MRI heeft als extra voordeel dat er geen belasting is met röntgenstraling en dat er meer anatomische details zichtbaar zijn te maken, op meer niveaus1112. Nadelen van MRI zijn de hoge kosten, de vaak nog beperkte beschikbaarheid van de apparatuur en het feit dat een aantal patiënten het onderzoek niet kan ondergaan wegens claustrofobie. Bij de beeldvormende diagnostiek van het LRS heeft MRI de voorkeur. Wanneer dit onderzoek niet beschikbaar is, vormt CT een goede tweede keuze. Indien daarna nog onzekerheid bestaat over wortelcompressie, is caudografie geïndiceerd (stelling 9).

Elektromyografisch onderzoek kan bij patiënten met LRS bij wie de klinische verschijnselen en het beeldvormend onderzoek met elkaar in tegenspraak zijn, aanvullende informatie verschaffen over de lokalisatie en de ernst van de wortelbeschadiging (stelling 10). Van de verschillende neurofysiologische onderzoekstechnieken is het naald-EMG de meest sensitieve test (sensitiviteit circa 65) voor aanvullende diagnostiek bij LRS.13 De aanvullende diagnostische waarde van de meting van zogenaamde ‘late responsen’ (H- en T-reflexen, F-responsen) wordt geschat op 0 tot 30. Deze onderzoeken naar geleiding op wortelniveau worden vaak in aanvulling op het naald-EMG verricht, mede omdat ze gemakkelijk uitvoerbaar zijn en weinig belastend voor de patiënt. Het registreren van ‘evoked potentials’ leidt zelden tot meer inzicht in diagnostische twijfelgevallen.

NIET-INVASIEVE BEHANDELINGEN

Het LRS geneest meestal vanzelf (stelling 11). Deze belangrijke consensusuitspraak is gebaseerd op klinische ervaring en op de resultaten van prospectief onderzoek van ruim 200 patiënten met lumbale radiculopathie, gekenmerkt door een positieve proef van Lasègue, met motorische uitval in 20 en sensibele uitval in 30 van de gevallen.1415 Patiënten met een cauda-equina-syndroom, een progressieve parese en andere oorzaken van een LRS, zoals tumoren en infecties van de wervelkolom werden uitgesloten. Er werd gerandomiseerd voor placebo of piroxicam (een niet-steroïde anti-inflammatoir geneesmiddel). Het beleid bestond uit één week strikte bedrust gevolgd door geleidelijke mobilisatie. Slechts 4 van de ruim 200 patiënten werden geopereerd. Na 4 weken was de pijn duidelijk verminderd en was meer dan de helft van de patiënten weer aan het werk. Na 3 maanden had 40 nog rugpijn en na een jaar 30. Langdurige klachten traden vaker op bij patiënten die reeds eerder radiculaire klachten hadden gehad. Toediening van piroxicam had geen invloed op het beloop.

Een andere stelling is dat de resultaten van conservatieve en invasieve therapie op langere termijn (na 4-10 jaar) gelijk zijn, althans voor patiënten bij wie matig ernstige pijnklachten op de voorgrond staan (stelling 11). Deze uitspraak is gebaseerd op een gerandomiseerd onderzoek.16 Uit een groep van 208 patiënten met LRS en een caudografisch aangetoonde discushernia werden 126 patiënten geselecteerd voor randomisatie (operatie of niet). Deze groep werd geselecteerd op grond van het feit dat er na 2 weken rust nog radiculaire pijn bestond, maar geen duidelijke indicatie voor chirurgie (cauda-equina-syndroom, ondraaglijke pijn of progressieve parese). Door het lot werd bepaald wie van deze patiënten geopereerd werden en wie niet, waarna de groep 10 jaar werd gevolgd. Na 1 jaar was het resultaat bij de geopereerde patiënten veel beter dan in de controlegroep: 90 werd als ‘redelijk of goed’ geclassificeerd, versus 60 van de patiënten die aanvankelijk conservatief werden behandeld. Een kwart van de conservatief behandelde groep was inmiddels alsnog geopereerd. Na 4 jaar waren de verschillen tussen beide groepen niet meer statistisch significant en na 10 jaar waren de resultaten gelijk.

Aangezien er bij het acute LRS meestal geen specialistische diagnostiek nodig is en het vaak zonder invasieve behandeling geneest, kan de behandeling in de meeste gevallen door de huisarts worden verricht (stelling 12). Alleen bij diagnostische twijfel of het overwegen van invasieve behandeling wordt een specialistisch consult zinvol geacht. Bij ongeveer 90 van de patiënten met LRS levert een beleid van nauwgezet volgen gedurende 2-3 maanden een redelijk resultaat op. Dit beleid houdt in dat de huisarts let op indicaties voor operatief ingrijpen, zoals progressieve ernstige parese of blijvende invaliderende pijn.

Er is geen enkel onderzoek verricht waaruit blijkt dat bedrust het natuurlijke beloop van het LRS in gunstige zin beïnvloedt. De veronderstelling dat een strikte bedrustkuur, die vaak alleen tijdens een ziekenhuisopname is te realiseren, effectiever is dan een ‘liberale’ bedrustkuur (met bijvoorbeeld opstaan voor toiletbezoek en douchen) berust eveneens op vermoedens. Langer dan twee weken bedrust veroorzaakt verlies van botweefsel en achteruitgang in spierconditie. De waarde van bedrust verdient dan ook nader te worden onderzocht in vergelijkend gerandomiseerd onderzoek. Hetzelfde geldt voor andere veel toegepaste behandelingen, zoals verschillende vormen van fysiotherapie, bewegingstherapie, manipulatieve technieken en epidurale injecties. Ook het effect van zogeheten rugscholen op klachten van LRS is niet adequaat onderzocht, noch als behandeling, noch als preventieve maatregel (stelling 13-15).

INVASIEVE BEHANDELING

Operatieve therapie (partiële interlaminaire discectomie) kan, mits uitgevoerd op juiste indicatie, leiden tot een sneller verdwijnen van de radiculaire klachten en verschijnselen dan het geval is zonder deze ingreep.17 Het resultaat is goed tot zeer goed bij ongeveer 75 van de patiënten. Ongeveer 10 moet binnen enkele jaren opnieuw worden geopereerd wegens een recidief, of wegens een hernia op een ander niveau. Hevige radiculaire pijn is de belangrijkste indicatie voor invasieve behandeling bij een lumbale discushernia. De mogelijkheid van invasieve behandeling moet worden overwogen wanneer 4-8 weken na aanvang van de klachten geen duidelijke verbetering optreedt (stelling 16 en 19). Die terughoudendheid hangt samen met het feit dat een invasieve behandeling niet alleen voordelen, maar ook duidelijke nadelen heeft. Het percentage complicaties is ongeveer 3-5. Bij ongeveer 0,1 van de geopereerde patiënten zijn er ernstige postoperatieve complicaties, die leiden tot blijvende neurologische uitval of sterfte.17-19

Uit gerandomiseerd onderzoek is gebleken dat chemonucleolyse een effectieve behandeling is in vergelijking met een placebo-injectie.2021 In ongeveer 75 van de gevallen leidt chemonucleolyse tot een goed resultaat. Ook na 10 jaar blijft dit effect gehandhaafd.22 In verschillende onderzoeken is chemonucleolyse vergeleken met operatieve discectomie.2324 Op korte termijn geeft operatieve decompressie een wat beter resultaat. Het aantal operaties wegens een recidief is groter na chemonucleolyse dan na discectomie. De resultaten na 1 jaar van beide methoden zijn ongeveer gelijk (stelling 18). Chemonucleolysc veroorzaakt geen epidurale fibrose en het aantal ernstige complicaties is minder dan na operatie, namelijk ongeveer 0,04 blijvende neurologische schade of sterfte. Op dit moment kan gesteld worden dat zowel chemonucleolyse als discectomie effectieve behandelingen zijn. In Nederland wordt chemonucleolyse in vergelijking met operatieve discectomie weinig uitgevoerd.25

Percutane nucleotomie werd ingevoerd in 1975. In 1985 werd een geautomatiseerde methode ontwikkeld, waardoor minder manipulatie in de discus nodig is. Deze techniek werd in een gerandomiseerd onderzoek vergeleken met chemonucleolyse.26 In de chemonucleolysegroep werd na 3 maanden een goed resultaat bereikt bij 61 van de patiënten, oplopend tot 66 na 12 maanden. In de nucleotomiegroep waren die percentages 44 en 37. Op grond hiervan werd vastgesteld dat het nut van percutane nucleotomie niet is aangetoond. Voor lasertherapie is geen enkel onderzoek beschikbaar dat de waarde ervan aantoont (stelling 22).

NEUROLOGISCHE UITVALSVERSCHIJNSELEN EN OPERATIEVE BEHANDELING

Ofschoon de meeste paresen op de lange duur vanzelf herstellen, is het gebruikelijk spoedig te opereren als er een ernstige of progressieve verlamming is van de beenspieren. Gerandomiseerde onderzoeken hierover zijn niet verricht. Er zijn wel twee prospectieve onderzoeken gedaan naar het herstel van neurologische uitval bij geopereerde patiënten. In het eerste onderzoek viel op dat de chirurg bij 28 van de patiënten een vermindering van kracht vaststelde voor de operatie, terwijl slechts 12 van de patiënten daarover klaagde.27 De parese bleek een jaar na de operatie bij ongeveer een kwart van deze patiënten nog te bestaan en bij 8 zelfs toegenomen te zijn. Het tweede onderzoek betreft een groep patiënten die preoperatief een parese hadden.28 Het bleek dat alleen de mate van parese prognostische waarde had: van de patiënten met een lichte tot matig ernstige parese (graad 4) was 90 na een jaar volledig hersteld, terwijl bij een zeer ernstige parese (graad 2) slechts 39 volledig herstelde. Andere factoren, zoals geslacht, beroep, lichaamsgewicht en het niveau van de hernia, hadden geen prognostische betekenis. Ook de tijd tussen het begin van de parese en de operatie bleek niet van invloed te zijn op het herstel van de parese.

Op grond van deze bevindingen is als consensusstelling geformuleerd dat een lichte tot matig ernstige parese als gevolg van LRS geen absolute indicatie vormt tot operatief ingrijpen (stelling 20). De belangrijkste indicatie voor invasieve behandeling bij de lumbale discushernia is hevige radiculaire pijn en niet de neurologische uitvalsverschijnselen. Een uitzondering hierop is het ‘cauda-equina-syndroom’, dat zich uit in meestal dubbelzijdige motorische en (of) sensibele uitval in meer dan één lumbosacraal segment (‘rijbroekanesthesie’) en dat gepaard kan gaan met sfincterstoornissen van blaas en endeldarm. Urineretentie als afzonderlijk symptoom is niet voldoende voor de diagnose ‘caudasyndroom’. Gezien de vaak ongunstige prognose van het caudasyndroom, vooral van de mictiestoornissen, is snelle aanvullende diagnostiek nodig, gevolgd door zo snel mogelijke operatieve decompressie (stelling 21). ‘Snel’ betekent in dit verband zo spoedig mogelijk, bij voorkeur binnen een aantal uren, na het stellen van de diagnose cauda-syndroom en in ieder geval binnen een dag. Het is overigens niet bewezen dat de prognose inderdaad beter is naarmate de tijd tussen ontstaan en operatie korter is. Het is niet verwijtbaar als enige tijd verstrijkt om optimale omstandigheden voor de operatie te waarborgen.

PREVENTIE

Er is weinig onderzoek verricht naar de effectiviteit van preventieprogramma's voor rugpijn in het algemeen en voor LRS in het bijzonder. Voorzover er wel onderzoek is verricht, betrof het in nagenoeg alle gevallen patiënten met aspecifieke rugklachten. In hoeverre de in deze onderzoeken gevonden resultaten ook gelden voor patiënten met LRS is niet te zeggen. Er bestaan derhalve geen bewezen effectieve maatregelen of programma's voor de primaire of secundaire preventie van LRS (stelling 23).

NABEHANDELING

Een invasieve behandeling vergt een in de tijd gestructureerde nabehandeling met een vooraf bepaalde duur en doelstelling, waarbij niet de pijn als leidraad wordt genomen, maar het dagelijks functioneren. De behandelaar speelt hierin een centrale rol. De pre- en postoperatieve medische zorg en voorlichting van de patiënt behoren tot de taak van de behandelend chirurg (stelling 25). De kans op complicaties (inclusief de minder ernstige) moet door de operateur voor de operatie met de patiënt worden besproken. Bij ongecompliceerd verloop zijn binnen 6 weken postoperatief een geleidelijke opbouw van de conditie en verbetering van mobiliteit mogelijk, aangevuld met ergonomische instructie en training.

WERKHERVATTING

Adviezen om tijdens en na behandeling van LRS geen arbeid te verrichten dienen – ook bij patiënten met een zwaar beroep – terughoudend en niet ongefundeerd te worden gegeven (stelling 24). Dergelijke adviezen kunnen de revalidatie belemmeren. Door middel van een gerandomiseerd onderzoek werd nagegaan wat de waarde was van verschillende revalidatieprogramma's na operatie wegens LRS. Een intensief behandelde groep bleek veel minder functionele beperkingen te hebben dan de groep met een traditioneel licht programma, en de werkhervatting was na 26 weken duidelijk hoger.29

Er zijn sterke aanwijzingen dat bij het ontstaan van blijvende klachten na LRS (en vooral bij de daardoor ontstane arbeidsongeschiktheid) psychologische, sociale en financiële factoren een belangrijke rol spelen (stelling 26).3031 Het totale percentage ziekteverzuim (wegens LRS) in Nederland bedraagt 6,8, in de Verenigde Staten 4 en in Japan 2. Sinds de inwerkingtreding van de Wet Terugdringing Ziekteverzuim op 1 januari 1994 is het percentage in Nederland gedaald.

Er moet naar gestreefd worden de geopereerde rugpatiënt terug te plaatsen in zijn of haar eigen beroep. Hoewel een algemene richtlijn voor beoordeling van de arbeids(on)geschiktheid niet gegeven kan worden, is hervatting van het werk over het algemeen 1 maand na operatie mogelijk in het geval van fysiek licht werk en na 2 maanden bij zwaar werk. De beoordeling van de arbeidsgeschiktheid berust op een zorgvuldige anamnese en lichamelijk onderzoek. Dit is de taak van de verzekeringsgeneeskundige, al dan niet na consultatie van de behandelende specialist.

De voorbereidingswerkgroep bestond uit: prof.dr.J.Stam, neuroloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam (voorzitter); dr.P.F.van Akkerveeken, orthopedisch chirurg, Rug Advies Centrum, Zeist; prof.dr.D.A.Bosch, neurochirurg, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam; prof.dr.R.Braakman, neurochirurg, Berkel-Enschot; dr.A.W.Chavannes, huisarts, vakgroep Huisartsgeneeskunde, Utrecht; A.Coster, revalidatiearts, Martini Ziekenhuis, Groningen; dr.R.Deutman, orthopedisch chirurg, Martini Ziekenhuis, Groningen; dr.J.J.E.van Everdingen, stafmedewerker CBO, Utrecht; dr.J.W.P.F.Kardaun, sociaal-geneeskundige, Centraal Bureau voor de Statistiek, Voorburg; dr.B.W.Koes, epidemioloog, Vrije Universiteit Amsterdam en Instituut Extramuraal Geneeskundig Onderzoek, Amsterdam; dr.R.A.van der Kruijk neuroloog, Doetinchem; dr.L.D.J.Maljers, orthopedisch chirurg, Dordrecht; W.L.M Smulders, revalidatiearts, Revalidatiecentrum, Breda; prof.dr.F.Spaans, klinisch neurofysioloog, Academisch Ziekenhuis, Maastricht; dr.R.J.Stolker, anesthesioloog, Heerlen; R.A.H.M.Swinkels, fysiotherapeut, Eindhoven; dr.J.A.L.Vanneste, neuroloog, St. Lucas Ziekenhuis, Amsterdam; dr.A.W. de Weerd, klinisch neurofysioloog, Westeinde Ziekenhuis, Den Haag; prof.dr.J.T.Wilmink neuroradioloog, Academisch Ziekenhuis, Maastricht; H.H.van Woerden, neuroradiploog, Martini Ziekenhuis, Groningen.

Literatuur

  1. Sackett DL, Haynes RB, Guyatt GH, Tugwell P. Clinicalepidemiology. A basic science for clinical medicine. Boston: Little, Brown,1991.

  2. Porter RW. Spinal stenosis in the central and root canal.In: Jayson MIV, editor. The lumbar spine and back pain. Edinburgh: ChurchillLivingstone, 1987: 383-400.

  3. Verbiest H. Radicular syndrome from development narrowingof lumbar vertebral canal. J Bone Joint Surg (Br) 1954;36:230-7.

  4. Kuslich SD, Ulstrom CL, Michael CJ. The tissue origin oflow back pain and sciatica: a report of pain response to tissue stimulationduring operations on the lumbar spine using local anesthesia. Orthop ClinNorth Am 1991;22:181-7.

  5. Jensen MC, Brant-Zawadzki MN, Obuchowski N, Modic MT,Malkasian D, Ross JS. Magnetic resonance imaging of the lumbar spine inpeople without back pain. N Engl J Med 1994;331:69-73.

  6. Boden SD, Davis DO, Dina TS, Patronas NJ, Wiesel SW.Abnormal magnetic-resonance scans of the lumbar spine in asymptomaticsubjects. A prospective investigation. J Bone Joint Surg (Am) 1990;72:403-8.

  7. Deyo RA, Rainville J, Kent DL. What can history andphysical examination tell us about low back pain? JAMA1992;268:760-5.

  8. Troup JD. Straight-leg-raising (SLR) and the qualifyingtests for increased root tension: their predictive value after back andsciatic pain. Spine 1981;6:526-7.

  9. Kosteljanetz M, Bang F, Schmidt-Olsen S. The clinicalsignificance of straight leg-raising (Lasègue's sign) in thediagnosis of prolapsed lumbar disc. Spine 1988;13:393-5.

  10. Thornbury JR, Fryback DG, Turski PA, Javid MJ, MacDonaldJV, Beinlich BR, et al. Disk-caused nerve compression in patients with acutelow-back pain: diagnosis with MR, CT myelography and plain CT. Radiology1993;186:731-8.

  11. Grenier N, Greselle JF, Douws C, Vital JM, Senegas J,Broussin J, et al. MR imaging of foraminal and extraforaminal lumbar diskherniations. J Comput Assist Tomogr 1990;14:243-9.

  12. Schnebel B, Kingston S, Watkins R, Dillin W. Comparisonof MRI to contrast CT in diagnosis of spinal stenosis. Spine1989;14:332-7.

  13. Aminoff JM. Goodin DS, Parry GJ, Barbaro NM, WeinsteinPR, Rosenblum ML. Electrophysiologic evaluation of lumbosacralradiculopathies: electromyography, late responses and somatosensory evokedpotentials. Neurology 1985;35:1514-8.

  14. Weber H. The natural history of disc herniation and theinfluence of intervention. Spine 1994;19:2234-8.

  15. Weber H, Holme I. Amlie E. The natural course of acutesciatica with nerve root svmptoms in a double-blind placebo-controlled trialevaluating the effect of piroxicam. Spine 1993;18:1433-8.

  16. Weber H. Lumbar disc herniation. A controlled,prospective study with ten years of observation. Spine1983;8:131-40.

  17. Hoffman RM, Wheeler KJ, Deyo RA. Surgery for herniatedlumbar discs: a literature synthesis. J Gen Intern Med1993;8:487-96.

  18. Kardaun JW, White LR, Shaffer WO. Acute complications inpatients with surgical treatment of lumbar herniated disc. J Spinal Disord1990,3:30-8.

  19. Kardaun JWPF. Contributions to a rational diagnosis andtreatment of lumbar disc herniation proefschrift. Rotterdam:Erasmus Universiteit, 1990

  20. Fraser RD. Chymopapain for the treatment ofintervertebral disc herniation. The final report of a double-blind study.Spine 1984;9: 815-8.

  21. Javid MJ, Nordby EJ, Ford LT, Hejna WJ, Whisler WW,Burton C, et al. Safety and efficacy of chymopapain (Chymodiactin) inherniated nucleus pulposus with sciatica. Results of a randomized,double-blind study. JAMA 1983;249:2489-94.

  22. Gogan WJ, Fraser RD. Chymopapain: a 10-year double-blindstudy. Spine 1992;17:388-94.

  23. Alphen HA van, Braakman R, Bezemer PD, Broere G, BerfeloMW. Chemonucleolysis versus discectomy: a randomized multicentre trial. JNeurosurg 1989;70:869-75.

  24. Muralikuttan KP, Hamilton A, Kernohan WG, Mollan RA,Adair IV. A prospective randomized trial of chemonucleolysis and conventionaldisc surgery in single level lumbar disc herniation. Spine 1992;17:381-7.

  25. Schaik IN van, Crevel H van. Variatie bij chemonucleolyseals be handeling van hernia nuclei pulposi. Ned Tijdschr Geneeskd 1996;140:1759-63.

  26. Revel M, Payan C, Vallee C, Laredo JD, Lassale B, Roux C,et al. Automated percutaneous lumbar discectomy versus chemonucleolysis inthe treatment of sciatica. A randomized multicenter trial. Spine1993;18:1-7.

  27. Braakman R, Blaauw G, Gelpke GJ, Singh R, Slebus FG.Effect van operatie op neurologische uitval door een lumbosacraal radiculairsyndroom. Ned Tijdschr Geneeskd1989;133:2619-23.

  28. Eysel P, Rompe JD, Hopf C. Prognostic criteria ofdiscogenic par esis. Eur Spine J 1994;3:214-8.

  29. Manniche C, Skall HF, Braendholt L, Christensen BH,Christophersen L, Ellegaard B, et al. Clinical trial of postoperative dynamicback exercises after first lumbar discectomy. Spine 1993;18:92-7.

  30. Bigos SJ, Battie MC, Spengler DM, Fisher LD, Fordyce WE,Hans son TA, et al. A longitudinal, prospective study of industrial backinjury reporting. Clin Orthop 1992;279:21-34.

  31. Frymoyer JW. Predicting disability from low back pain.Clin Orthop 1992;279:101-9.