Dames en Heren,
Bij artrose van de duimbasis is het carpometacarpale (CMC) gewricht I aangetast. Artrose van het CMC-I-gewricht komt veel voor, voornamelijk bij postmenopausale vrouwen en personen die het gewricht intensief gebruiken.1
De klachten beginnen met lichte pijn in de basis van de duim maar kunnen toenemen tot hevige pijn en krachtsverlies. De duim bepaalt naar schatting 40% van de handfunctie, dus CMC-I-artrose kan invaliderende beperkingen van de hand tot gevolg hebben.
Er is geen evidence-based richtlijn voor de behandeling van CMC-I-artrose, omdat er geen afdoende bewijs uit trials is voor de meest gangbare therapieën, inclusief chirurgische behandeling. Al in het vroegste stadium kunnen niet-chirurgische maatregelen, bijvoorbeeld een spalk of intra-articulaire injecties, de klachten aanzienlijk verminderen en zelfs progressie van de aandoening uitstellen.2,3 Als deze maatregelen niet meer toereikend zijn, kan men voor chirurgische behandeling kiezen.4-7 In deze klinische les bespreken wij de meest gangbare…
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
Artrose van de duim
Met interesse heb ik kennis genomen van de klinische les van collega’s Van Laarhoven, Van Minnen en Schuurman. Het zijn drie illustratieve casus en de indicaties voor operatieve behandeling lijken mij juist. Graag mag ik verwijzen naar een uitgebreide Focused Review over dit onderwerp in the Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons.1
Twee kanttekeningen wil ik echter maken. Er wordt in deze klinische les helaas geen aandacht geschonken aan de mogelijke complicaties van operatieve behandeling. Deze zijn talrijk (tot zelfs 39% bij artrodese!) en de patiënt (maar ook de verwijzend huisarts) dient hierover goed te worden geïnformeerd. Infecties komen gelukkig weinig voor maar gestoorde sensibiliteit van de duim, persisterende pijn en heringrepen des te meer. Een van de andere mogelijke complicaties bij chirurgie van het duimzadelgewricht is Complex Regionaal Pijn Syndroom type I (afhankelijk van het type ingreep in 8 tot 19%). Onze onderzoeksgroep adviseert derhalve om 2 dagen voor de electieve ingreep te starten met vitamine C, 1 maal daags 500 mg gedurende 50 dagen als mogelijke preventie voor het optreden van CRPS. De ratio voor deze profylaxe komt voort uit 2 eerdere RCT’s bij polsfracturen en zal in geval van prothetische chirurgie bij duimzadelartrose binnenkort gepubliceerd worden in The Open Orthopaedics Journal.2,3,5 Het zijn juist met name post-menopausale vrouwen die een verhoogde kans hebben op het ontwikkelen van CRPS. Mijn tweede kanttekening is dat auteurs voorbij gaan aan een andere behandelingsmodaliteit van duimzadelartrose, nl. het plaatsen van een totale gewrichtsprothese. Deze biedt voor de patiënt zowel behoud van functie als kracht. Deze orthopedische handchirurgische behandeling wordt in het Ziekenhuis Rivierenland te Tiel vanaf 2002 protocollair uitgevoerd. De klinische resultaten werden reeds eerder beschreven.4,5 De nabehandeling is volledig functioneel en fysiotherapie is niet nodig.
Paul E. Zollinger orthopedisch chirurg Afdeling orthopedie & traumatologie Rivierenland Ziekenhuis Tiel
Literatuur
Shuler MS, Luria S, Trumble TE. Basal joint arthritis of the thumb. J Am Acad Orthop Surg 2008; 16: 418-23.
Zollinger PE, Tuinebreijer WE, Kreis RW, Breederveld RS. Effect of vitamin C on frequency of reflex sympathetic dystrophy in wrist fractures: a randomised trial. Lancet 1999; 354: 2025-8.
Zollinger PE, Tuinebreijer WE, Breederveld RS, Kreis RW. Can vitamin C prevent Complex Regional Pain Syndrome in patients with wrist fractures? A randomized, controlled, multicenter dose-response study. J Bone Joint Surg Am 2007; 89: 1424-31.
Zollinger PE. Late reconstruction of a traumatic trapeziometacarpal dislocation with a semi-constrained prosthesis; a case report. Eur J Trauma Emerg Surg 2007; 33: 648-50.
Zollinger PE, Ellis ML, Ünal H, Tuinebreijer WE. Clinical outcome of cementless semi-constrained trapeziometacarpal joint arthroplasty, and possible effect of vitamin C on the occurrence of complex regional pain syndrome. Acta Orthop Belg 2008; 74: 317-22.
Inmiddels is het verwachte artikel verschenen in The Open Orthopaedics Journal, 2010, 4, 62-66: Clinical Results of 40 Consecutive Basal Thumb Prostheses and No CRPS Type I After Vitamin C Prophylaxis. Paul E. Zollinger, Halil Ünal, Maarten L. Ellis and Wim E. Tuinebreijer. http://www.bentham.org/open/articles.htm
Artrose van de duim (antwoord auteur)
De kanttekeningen van collega Zollinger bij de klinische les “Behandeling van artrose van de duimbasis” worden zeer gewaardeerd. Inderdaad kunnen de mogelijke complicaties van operatieve therapie niet ontbreken.1 Wij maken dan ook graag gebruik van deze reactie om daar alsnog rapportage van te doen. In de afgelopen jaren zijn in onze kliniek in 235 patiënten aan één of twee handen geopereerd voor CMC-1 artrose. Daarvan is lange termijn follow-up beschikbaar van 190 patiënten. In deze groep zijn totaal 20 complicaties geregistreerd variërend van een voorbijgaande oppervlakkige wondinfectie tot persisterende pijnklachten (n = 8). Totaal werden in onze groep 3 patiënten (1,6 %) gediagnosticeerd met CRPS type I na operatieve behandeling van CMC-1 artrose. Dit percentage is conform de aantallen die vorig jaar werden gepubliceerd in de Cochrane Database for Systemic Reviews.2 In deze evidence-based review over chirurgie voor CMC-1 artrose werd bij 7 van 401 patiënten CRPS geregistreerd, overeenkomstig met 1,7 %. Er is geen wetenschappelijk bewijs voor het profylactisch toedienen van vitamine C in deze patiëntengroep. In deze groep moeten circa 60 personen profylactisch worden behandeld om 1 geval van CRPS te voorkomen. Om deze redenen wordt vitamine C in onze kliniek niet protocollair toegediend voor deze operatie-indicatie en werd hiervan ook geen melding gemaakt in de klinische les.
De tweede kanttekening van collega Zollinger betrof het plaatsen van een totale CMC-1 gewrichtsprothese. In het afgelopen decennium zijn vele verschillende CMC-1 gewrichtsprotheses in de literatuur beschreven. Tot op heden is nog geen enkele prothese als standaard geaccepteerd. Wel wordt bij het gebruik van protheses de nodige kanttekeningen geplaatst.3 De resultaten van de in de klinische les beschreven, minder invasieve, ingrepen zijn zodanig tevredenstellend dat we zeer terughoudend zijn in de keuze voor een totale gewrichtsprothese. In tegenstelling tot de laatste opmerking van collega Zollinger wordt al onze patiënten na een handoperatie fysiotherapie geadviseerd en aangeboden. Bij de meeste handoperaties, en met name na het plaatsen van een gewrichtsprothese in de hand, is therapie een nadrukkelijk onmisbare schakel in de zorg. Vroege postoperatieve beweging onder professionele begeleiding is van grote waarde voor het functionele resultaat van de ingreep.
Dr. L.P. van Minnen, Dr. A.H. Schuurman
Referenties
Van Laarhoven CMCA, Van Minnen LP, Schuurman AH. Behandeling van artrose van de duimbasis. Ned Tijdschr Geneeskd. 2010;154:A687
\Wajon A, Carr E, Edmunds I, Ada L. Surgery for thumb (trapeziometacarpal joint) osteoarthritis. Cochrane Database Syst Rev. 2009 Oct 7;(4):CD004631.
Linscheid RL. Implant Arthroplasty of the hand: retrospective and prospective considerations. J Hand Surg 2000;25A:796–816.
Behandeling van artrose van de duimbasis
Wat ik mij afvroeg is of er ervaring is met dergelijke operaties bij artrose van het metatarsophalangeale gewricht. Zo ja, wat zijn de resultaten? Zo nee, zou het een mogelijkheid zijn?
Nelleke de Vries, verpleeghuisarts