Lagerugpijn

Onder lagerugpijn wordt rugpijn verstaan in het gebied tussen de onderste ribben en de bilplooien. Deze pijn kan gepaard gaan met stijfheid, spierspanning en uitstraling in de benen. Lagerugpijn komt frequent voor en wordt gekenmerkt door een hoge ziektelast en hoge maatschappelijke kosten. Bij de meeste patiënten in de algemene bevolking met lagerugpijn is er geen specifieke oorzaak aanwijsbaar en spreken we van aspecifieke lagerugpijn.

Als de klachten langer dan 12 weken duren, spreken we van chronische lagerugpijn. In dit artikel geven wij aan de hand van vaak gestelde vragen praktische informatie over de oorzaken, symptomen, de diagnostiek en behandeling van lagerugpijn.

Hoe vaak komt lagerugpijn voor?

Lagerugpijn komt frequent voor. Van de westerse bevolking maakt 60 tot 90% ten minste één keer in het leven een episode door met lagerugpijn. De incidentie van lagerugpijn in de huisartsenpraktijk bedraagt 40,9 per 1000 patiënten per jaar. Aangezien ongeveer de helft van de patiënten met lagerugpijn de huisarts bezoekt, ligt de prevalentie in de algemene bevolking aanzienlijk hoger. De incidentie en prevalentie stijgen met de leeftijd. Lagerugpijn gaat zoals gezegd gepaard met een hoge ziektelast en leidt tot hoge maatschappelijke kosten, vooral vanwege ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid.1,2

Wat zijn oorzaken van lagerugpijn?

Bij veruit de meeste patiënten met lagerugpijn is er geen specifieke lichamelijke oorzaak aanwijsbaar. Een veel gehanteerde hypothese is dat deze aspecifieke lagerugpijn te maken heeft met overbelasting van pijngevoelige structuren in en rond de wervelkolom, zoals tussenwervelschijven, gewrichten, zenuwen en spieren.

Bevindingen bij beeldvormend onderzoek, zoals standsafwijkingen of degeneratieve veranderingen, lijken – althans wat betreft de niet-ernstige vormen daarvan – geen verband te houden met lagerugpijn.1,3,4

Centrale sensitisatie is een van de meest waarschijnlijke verklaringsmodellen voor chronische pijn. Dit model gaat ervan uit dat de sensitisatie zó lang aanhoudt dat pijn niet langer als een effectief alarmsignaal werkt, maar spontaan ontstaat en wordt uitgelokt door onschuldige stimuli die normaal gesproken niet pijnlijk zijn (allodynie).

De volgende psychische en sociale factoren – in de internationale literatuur ‘yellow flags’ genoemd – spelen waarschijnlijk een rol bij het ontstaan van een chronisch beloop van aspecifieke lagerugpijn: angst voor pijn en bewegen, ongerustheid over het beloop, passieve copingstijl, depressieve gevoelens en psychische stress. Deze factoren moeten dan ook meegenomen worden in de evaluatie en het behandelplan van patiënten met lagerugpijn.

Bij minder dan 5% van de patiënten met lagerugpijn in de eerste lijn is er een specifieke oorzaak voor de klachten. In tabel 1 staan de meest voorkomende specifieke oorzaken van lagerugpijn met de bijbehorende klinische kenmerken (de zogenoemde ‘red flags’). Ook abdominale aandoeningen (bijvoorbeeld aneurysma aortae abdominale, appendicitis, cystitis) en heupafwijkingen (bijvoorbeeld coxartrose) kunnen gepaard gaan met lagerugpijn (‘referred pain’).

Tabel 1

Rugpijn: specifieke oorzaken met bijbehorende kenmerken en risicofactoren

Diagnostiek

Wat zijn de ‘red flags’ voor een onderliggende aandoening?

In tabel 1 staan kenmerkende symptomen die kunnen optreden bij specifieke oorzaken van lagerugpijn. Met name nachtelijke pijn, koorts, malaise en onverklaard gewichtsverlies zijn omineuze symptomen. Op hogere leeftijd moet aan een osteoporotische wervelinzakking of maligniteit worden gedacht, zeker wanneer de genoemde symptomen zich voordoen.

Welk lichamelijk onderzoek moet ik minimaal verrichten?

Lichamelijk onderzoek levert slechts beperkte informatie op bij patiënten met lagerugpijn. Als bij de anamnese geen vermoeden van een specifieke oorzaak rijst, heeft het lichamelijk onderzoek vooral tot doel om een indruk te krijgen van de mate van bewegingsbeperking en de ernst van de klachten. Verder moet gelet worden op ernstige houdingsafwijkingen. Een versterkte thoracale kyfose en verminderde afstand tussen de onderste rib en de crista iliaca in combinatie met lokale kloppijn zijn bijvoorbeeld aanwijzingen voor een osteoporotische wervelinzakking.

Doe gericht lichamelijk onderzoek bij vermoeden van een specifieke oorzaak van de klachten, aan de hand van tabel 1. Zo is het bij een vermoeden van een lumbosacraal radiculair syndroom belangrijk om de motoriek, reflexen en sensibiliteit te onderzoeken en radiculaire provocatietesten uit te voeren, bijvoorbeeld de proef van Lasègue (al dan niet gekruist) en/of het bepalen van de maximale vinger-vloerafstand bij vooroverbuigen.

Is laboratoriumdiagnostiek zinvol?

Laboratoriumonderzoek heeft bij lagerugpijn weinig toegevoegde waarde. De huidige beschikbare testen zijn onvoldoende valide om een specifieke oorzaak betrouwbaar aan te tonen of uit te sluiten. Zo bedragen de sensitiviteit en specificiteit van een BSE ≥ 20 mm/h voor een maligniteit als oorzaak van rugpijn in de eerste lijn respectievelijk 78% en 67%.5

Ook de indicatie voor bepaling van HLA-B27 is beperkt. Volgens de literatuur is de sensitiviteit van deze bepaling 20-35,4% als het gaat om het aantonen van axiale spondyloartritis bij patiënten met chronische rugpijn in de eerste lijn.6,7 Een negatieve uitslag is in de eerste lijn daarom onvoldoende sensitief om axiale spondyloartritis uit te sluiten. De reumatoloog bepaalt de HLA-B27-waarde alleen bij sterke klinische verdenking op axiale spondyloartritis als er geen radiologische tekenen van sacroiliitis zijn.8

Bepaling van de infectieparameters is geïndiceerd bij een vermoeden van een spondylodiscitis. Niet-verhoogde waarden van infectieparameters sluiten een infectieuze oorzaak echter niet uit. Urineonderzoek is aangewezen bij patiënten met rugpijn in combinatie met mictieklachten of buikpijn.

Wanneer een foto of scan van de wervelkolom?

Als de anamnese en het lichamelijk onderzoek geen aanwijzingen voor een specifieke oorzaak van de rugpijn opleveren, wordt beeldvormende diagnostiek niet aanbevolen. Er ontbreekt een duidelijk verband tussen degeneratieve afwijkingen van de wervelkolom, bijvoorbeeld facetsclerose of discusvernauwing op de röntgenfoto, en lagerugpijn.1,3,4 Bovendien zijn er geen therapeutische consequenties verbonden aan deze bevindingen en heeft het verrichten van beeldvormend onderzoek geen gunstige invloed op diverse uitkomstmaten, zoals pijn, functionaliteit, kwaliteit van leven en patiënttevredenheid.9 Eventuele bevindingen kunnen leiden tot een onjuiste ziektebeleving en onnodige behandelingen, hogere zorgkosten en langer ziekteverzuim.9-11

Als er wel een vermoeden van een specifieke oorzaak is, wordt in de tweede lijn CT of MRI verricht (tabel 2). Hier volgen enkele voorbeelden van redenen om MRI of CT te verrichten:

• Bij verdenking op spondyloartritis wordt in eerste instantie conventioneel röntgenonderzoek van het bekken en de SI-gewrichten gedaan. Omdat de aanwijzingen voor sacroiliitis en ankylosering pas na een aantal jaren zichtbaar worden bij dit röntgenonderzoek, volgt bij een sterke klinische verdenking een MRI van de SI-gewrichten. Hiermee kan in een eerder stadium sacroiliitis worden aangetoond.8
• Bij vermoeden van een radiculair syndroom kan een MRI een discushernia bevestigen. Omdat CT of MRI bij 20-36% van de patiënten zonder symptomen een discushernia laat zien, is het van groot belang bij de interpretatie van de beelden te beoordelen of het niveau van de discushernia overeenkomt met het klinische beeld.12
• Om wervelmetastasen te detecteren op een röntgenfoto moet 40-50% van het wervellichaam gedestrueerd zijn. Metastasen kunnen met een röntgenfoto doorgaans wel worden aangetoond, maar niet worden uitgesloten. Hiertoe is altijd een MRI of botscan geïndiceerd.
• Bij een spondylodiscitis is eindplaatvervaging op de röntgenfoto pas na 4-6 weken zichtbaar. Met een MRI kan infiltraatvorming of abcedering in een vroeg stadium worden vastgesteld.

Tabel 2

Aanvullende diagnostiek en behandeling bij specifieke oorzaken van rugpijn

Verwijzing en behandeling

Wat is de prognose van aspecifieke lagerugpijn?

Bij aspecifieke lagerugpijn nemen de pijn en beperkingen vaak binnen een maand af. 25-66% van de patiënten ontwikkelt echter in meer of mindere mate chronische klachten. Bij deze patiënten is de kans op herstel kleiner.13,14 Dat blijkt onder andere uit een cohortonderzoek bij patiënten die inmiddels minstens 3 maanden lagerugpijn hadden. Na 9 maanden was 35% van deze patiënten (n = 406) pijnvrij en na 12 maanden 42%; 11% van de geïncludeerde patiënten was 3 maanden na het begin van de lagerugpijn nog niet op het oude niveau aan het werk. Na 1 jaar was bijna de helft van deze patiënten weer op het oude niveau aan het werk.15

Waarschijnlijk spelen psychische en sociale factoren een rol bij het chronisch worden van aspecifieke klachten. Voorbeelden hiervan zijn angst voor pijn en bewegen en ongerustheid over het beloop. Ook een passieve copingstijl, depressieve gevoelens en psychische stress, alsmede problemen in de huiselijke sfeer of op het werk kunnen het herstel belemmeren.16,17

Meer dan 50% van de patiënten met aspecifieke lagerugpijn maakt in het jaar volgend op een pijnepisode een recidief door. Recidieven treden vooral op bij patiënten die in het verleden vaak of langdurig klachten hadden.

Wat zijn indicaties voor oefen- of fysiotherapie?

Bij chronische aspecifieke lagerugpijn ligt de nadruk bij de behandeling op het omgaan met de klachten en optimaal dagelijks functioneren, en niet op het verdwijnen van de pijn.

Het belangrijkste doel van de behandeling is te bevorderen dat de patiënt in beweging blijft of komt, zelfs als hij of zij veel pijn en hinder heeft, en dat de patiënt zo veel mogelijk blijft functioneren in werk, huishouden, hobby’s en andere dagelijkse bezigheden.

Hoewel de effecten van oefentherapie bij rugpijn waarschijnlijk gering zijn, kan verwijzing naar de fysiotherapeut worden overwogen.18 De fysio- of oefentherapeut kan bewegingsangst signaleren en proberen te behandelen. Bovendien kan een oefenprogramma stimuleren dat de patiënt gaat bewegen. Het is op basis van het beschikbare onderzoek niet mogelijk om een voorkeur uit te spreken voor een specifieke vorm van oefentherapie. Een activerende, tijdcontingente behandeling heeft de voorkeur; ‘tijdcontingent’ wil zeggen dat de uitbreiding van de activiteiten op vaste tijdstippen plaatsvindt en niet op geleide van de pijn.

Aanbevolen wordt om patiënten met axiale spondyloartrtitis te verwijzen naar een gespecialiseerde therapeut en aansluitend naar langdurige groepsoefentherapie om de mobiliteit en functie van de wervelkolom te onderhouden. Bij patiënten met een wervelfractuur is oefentherapie na consolidatie van de fractuur zinvol om de spierkracht op te bouwen en ook als valpreventie.

Bewijs voor effectiviteit van complementaire behandelingen?

Manipulaties als monotherapie, uitgevoerd door een osteopaat, chiropractor of manueel therapeut, worden niet aanbevolen, omdat onduidelijk is wat de klinisch relevante voordelen hiervan zijn en omdat relatief vaak – niet-ernstige – complicaties optreden, zoals lokale gevoeligheid, toename van pijn, misselijkheid, duizeligheid en vermoeidheid. Bij patiënten die manipulaties wensen, bijvoorbeeld omdat zij eerder goede ervaringen hebben gehad, kunnen deze eventueel in het kader van een verder activerend beleid worden overwogen.19

Podotherapie en inlegzolen zijn waarschijnlijk niet effectief als behandeling of preventie van lagerugpijn en worden niet aanbevolen.20

Mogelijk is er enig effect van acupunctuur op de pijn en het functioneren, maar deze effecten zijn onzeker doordat de kwaliteit van het onderzoek laag is.21 Acupunctuur wordt daarom niet aanbevolen.

Wat is de beste medicamenteuze aanpak bij aspecifieke lagerugpijn?

De werkzaamheid van analgetica bij aspecifieke lagerugpijn is waarschijnlijk beperkt als het gaat om pijnvermindering en verbetering van de functionaliteit.22-24 Schrijf daarom alleen analgetica voor ter ondersteuning van het activerende beleid. Aanbevolen wordt om een stappenplan te volgen (tabel 3).1

Tabel 3

Stappenplan medicamenteuze behandeling aspecifieke lagerugpijn

Sterkwerkende opioïden zijn de laatste optie in de medicamenteuze behandeling en mogen alleen in uitzonderingsgevallen worden overwogen vanwege het risico op afhankelijkheid. Houd in dit geval de behandelduur zo kort mogelijk (maximaal 1 tot 2 weken) en verstrek geen herhaalrecepten.

Gebruik van neuropathische pijnmedicatie, zoals antidepressiva en anti-epileptica, ter vermindering van de pijn wordt niet aanbevolen. Het onderzoek naar de effectiviteit van deze middelen bij lagerugpijn is beperkt en de beschikbare onderzoeksresultaten laten geen overtuigende effecten zien.25,26 Ook benzodiazepinen worden niet aanbevolen. Het is niet aangetoond dat de beoogde spierverslapping bij deze middelen een gunstig effect heeft op de pijn of de het functioneren van de patiënt, terwijl zij wel bijwerkingen hebben en er kans op afhankelijkheid bestaat.27

Hoe hou je patiënten met aspecifieke lagerugpijn gezond?

Als een patiënt beperkingen in het functioneren blijft houden, ondanks oefentherapie met ondersteuning door analgetica, komt de nadruk van de behandeling te liggen op het omgaan met de klachten en het dagelijks functioneren, in plaats van op het wegnemen van de pijn.

Wanneer psychosociale factoren mogelijk het herstel belemmeren kan verwijzing naar een psychosomatisch fysio- of oefentherapeut voor cognitief-gedragstherapeutische behandeling een volgende stap zijn, als de patiënt daartoe gemotiveerd is. Deze therapeut kan een behandeling geven die gericht is op verhoging van het activiteitenniveau, verandering van disfunctionele gedachten en het aanleren van copingvaardigheden (tabel 4).28

Tabel 4

Stappenplan niet-medicamenteuze behandeling

Er zijn aanwijzingen dat bij patiënten met chronische klachten fysiotherapie in combinatie met een cognitief-gedragstherapeutische behandeling effectiever is dan fysiotherapie alleen als het gaat om het verbeteren van het functioneren en vermindering van de pijn.29

Als de cognitief-gedragstherapeutische behandeling onvoldoende effect heeft, de patiënt nog niet is teruggekeerd in het arbeidsproces én er sprake is van een hoge ziektelast, kan multidisciplinaire behandeling als volgende stap overwogen worden.30 Deze behandeling bestaat uit een combinatie van educatieve, fysieke en gedragsmatige of arbeidsgerelateerde interventies. Hierbij zijn zorgverleners uit verschillende disciplines betrokken, zoals een revalidatiearts, psycholoog en fysio- of oefentherapeut. Zo nodig kan ook ergotherapie of maatschappelijk werk deel uitmaken van de behandeling.

Chirurgische en anesthesiologische behandelopties

Als de patiënt niet uitkomt met analgetica en beperkt blijft in zijn functioneren, kunnen andere behandelopties overwogen worden. Hierbij moeten we onderscheid maken tussen aspecifieke lagerugpijn en lagerugpijn door een specifieke oorzaak. Wat zijn de indicaties voor chirurgische en anesthesiologische behandeling?

Aspecifieke lagerugpijn

Chirurgische en anesthesiologische behandelopties voor aspecifieke lagerugpijn zijn zeer beperkt en worden slechts bij uitzondering overwogen als de 5 stappen van tabel 4 zonder succes zijn doorlopen.

Anesthesiologische behandelingen, zoals zenuwblokkade door hittebehandeling (radiofrequente laesies) en injecties met analgetica of corticosteroïden (bijvoorbeeld ter plaatse van de facetgewrichten of epiduraal) zijn niet zinvol bij aspecifieke lagerugpijn. De werkzaamheid is niet aangetoond en de behandelingen kunnen gepaard gaan met complicaties.31,32

Spondylodese en conservatieve behandeling zijn in meerdere RCT’s vergeleken bij patiënten die langer dan 1 jaar lagerugpijn hadden en bij wie ernstige discusdegeneratie was vastgesteld.33 Deze trials lieten 1 of 2 jaar na de behandeling nauwelijks verschil zien tussen operatie en gestructureerde oefenprogramma’s als het gaat om functioneren en pijn. Daarom moet spondylodese als behandeling van rugpijn bij patiënten met discusdegeneratie uitsluitend in een multidisciplinair overleg overwogen worden wanneer de klachten onvoldoende zijn afgenomen na langdurige, gestructureerde, intensieve oefentherapie met cognitieve gedragstherapie. Bij het besluit om tot spondylodese over te gaan moet het risico op complicaties meegewogen worden. Ook van overige operaties, zoals het inbrengen van een discusprothese, is de effectiviteit onvoldoende aangetoond.34

Lagerugpijn door een specifieke oorzaak

Voor meerdere specifieke oorzaken bestaat er een operatie-indicatie. Operatie wordt veelal pas overwogen wanneer conservatieve behandeling onvoldoende effect heeft gehad. Hier volgen enkele voorbeelden van operatie-indicaties bij aandoeningen die in tabel 2 staan.

Lumbosacraal radiculair syndroom door discushernia Een microdiscectomie of discectomie is geïndiceerd bij een cauda-equinasyndroom, ernstige of progressieve parese, hevige pijn ondanks voldoende hoog gedoseerde pijnmedicatie of onvoldoende verbetering van de klachten na 8-12 weken. Hoewel in het laatste geval chirurgische interventie tot een sneller herstel leidt, zijn de resultaten na 1 jaar vergelijkbaar met de resultaten van een voortgezette conservatieve behandeling.

Osteoporotische wervelfractuur Als een patiënt pijn houdt ondanks maximale pijnstillende medicatie, kan verwijzing naar de orthopeed worden overwogen. Deze kan een ondersteunend 3-puntscorset voorschrijven.

Tumoren Voor tumoren zijn radio- en chemotherapie de belangrijkste behandelingen. Als een tumor gepaard gaat met radiculaire pijn, een cauda-equinasyndroom, een dreigende dwarslaesie of verminderde stabiliteit van de wervelkolom kan operatieve decompressie en stabilisatie middels een spondylodese uitgevoerd worden. De indicatie voor deze interventie is afhankelijk van de diagnose en prognose.

Spondylolisthesis Bij lagerugpijn door spondylolisthesis kan spondylodese worden overwogen als de patiënt veel pijn heeft, bij progressie van de ‘slip’ is – wat wijst op instabiliteit – of als er neurologische uitvalsverschijnselen zijn.

Epiduraal abces Hierbij is decompressie middels laminectomie met drainage en spoelen van het abces aangewezen.

Degeneratieve scoliose Als conservatieve behandeling met pijnstilling, oefentherapie en een korset onvoldoende effectief zijn, kan operatieve stabilisering van de scoliose door spondylodese en eventueel decompressie overwogen worden. De indicatie hiervoor wordt niet zozeer gesteld op de grootte of de progressie van de kromming, maar vooral op de ernst en aard van de klachten.

Lumbale wervelkanaalstenose Als de patiënt ernstige of progressieve pijn heeft ondanks conservatieve behandeling met analgetica en oefentherapie of de loopafstand duidelijk is afgenomen, kan een operatie worden overwogen. Voordat besloten wordt tot operatief ingrijpen moet zorgvuldig worden gekeken of er een duidelijke overeenstemming bestaat tussen de symptomen en de bevindingen bij beeldvormend onderzoek. De operatieve interventie bestaat uit interlaminaire decompressie of een laminectomie. Minimaal invasieve technieken hiervoor zijn in opkomst.35

Beschouwing

Het is van belang om bij lagerugpijn specifieke oorzaken uit te sluiten. De begeleiding van patiënten met aspecifieke lagerugpijn kan complex zijn, gezien het chronische en soms invaliderende karakter van de klachten en de beperkte therapeutische mogelijkheden. Er is nog geen onderzoek gedaan naar de effectiviteit of kosteneffectiviteit van een optimale organisatie van de zorg voor patiënten met chronische rugpijn. De uitdaging voor alle betrokken behandelaars ligt in het voorkómen van onnodige verwijzingen en het bevorderen dat de patiënt zo veel mogelijk blijft bewegen en functioneren in werk, huishouden, hobby’s en andere dagelijkse bezigheden. De zorg voor deze patiënten zal veelal in de eerste lijn geleverd kunnen worden. Bij twijfel over een specifieke oorzaak van de klachten of persisterende ongerustheid bij de patiënt kan verdere evaluatie zinvol zijn.